胰腺癌被称为"癌症之王"，不仅因为它凶险，更因为它太会伪装，等发现时往往已经不早了。
说实话，这个病太狡猾了，早期几乎没有特异性症状,等出现明显不舒服时,往往已经错过了最佳治疗时机。
但这不意味着我们就束手无策,了解它、认识它、做好预防和早期筛查，仍然是我们能做的最重要的事。
今天这篇文章，我想用最通俗易懂的方式，和你聊聊胰腺癌到底是什么，它有哪些类型，为什么这么难对付，哪些人容易得，得了之后能活多久。
这些听起来沉重的话题，我们需要正视它，才能更好地预防它、应对它。
一、胰腺癌的病理类型
很多人以为胰腺癌就是一种病，其实不然。
胰腺癌是个大家族，包括好几种不同的病理类型，不同类型的治疗方案和预后差别很大。
胰腺外分泌肿瘤的分类
胰腺有两个主要功能，一个是外分泌功能，分泌消化酶帮助消化食物；另一个是内分泌功能，分泌胰岛素等激素调节血糖。
大部分胰腺癌来源于外分泌部分，也就是胰腺导管和腺泡细胞。
胰腺导管腺癌是最常见的类型，占所有胰腺癌的85%到90%。
根据国家癌症中心2024年的数据，我国每年新发胰腺癌约13万例，其中胰腺导管腺癌占比达到87%。
这种类型恶性程度高，进展快，预后差，是我们今天重点要讲的。
腺泡细胞癌比较少见，只占1%到2%。
这种癌来源于分泌消化酶的腺泡细胞，患者可能会出现脂肪坏死、关节炎等特殊表现，因为肿瘤会分泌大量的脂肪酶。
预后比导管腺癌稍好一点。
黏液性囊腺癌更罕见，来源于胰腺的囊性病变。
这种肿瘤往往生长比较慢，如果能早期发现完整切除，预后相对较好。
但如果进展到晚期，同样很难治疗。
实性假乳头状瘤是一种低度恶性的肿瘤，好发于年轻女性，只占胰腺肿瘤的1%到2%。
这种肿瘤虽然是恶性的，但恶性程度低，生长缓慢，即使有转移，手术切除后预后也相对不错。
中国医学科学院2023年的研究显示，实性假乳头状瘤患者的五年生存率可以达到95%以上。
胰腺神经内分泌肿瘤的特点
还有一类胰腺肿瘤来源于内分泌细胞，叫做胰腺神经内分泌肿瘤，以前叫胰岛细胞瘤。
这类肿瘤占胰腺肿瘤的3%到5%，特点和胰腺导管腺癌完全不同。
胰腺神经内分泌肿瘤可以分为功能性和非功能性。
功能性的会分泌激素，导致相应的症状。
比如胰岛素瘤会分泌过多胰岛素，导致低血糖；胃泌素瘤会分泌过多胃泌素，导致顽固性消化性溃疡。
非功能性的不分泌激素或者分泌的激素没有明显症状，往往因为肿瘤长大压迫周围组织才被发现。
这类肿瘤的恶性程度差异很大，从良性到高度恶性都有。
WHO根据肿瘤的增殖活性分为三级：G1级是低度恶性，生长缓慢；G2级是中度恶性；G3级是高度恶性，也叫神经内分泌癌，恶性程度不亚于导管腺癌。
神经内分泌肿瘤的治疗和预后跟导管腺癌不一样。
即使有转移，手术切除原发灶和转移灶仍然能获益。
还可以用生长抑素类似物、靶向药物等治疗。
G1和G2级的患者，即使有转移，中位生存期也能达到好几年，有的患者能活十几年甚至更长。
少见类型的识别价值
除了上面说的这些，还有一些更罕见的类型，比如腺鳞癌、小细胞癌、未分化癌等，加起来不到5%。
这些类型往往恶性程度更高，预后更差。
为什么要了解这些不同的类型呢？因为治疗方案完全不同。
如果把所有胰腺癌都当成胰腺导管腺癌来治，可能就错过了更好的治疗机会。
比如神经内分泌肿瘤，化疗效果不如导管腺癌好，但对生长抑素类似物和某些靶向药反应好。
再比如腺泡细胞癌，对铂类化疗药物可能更敏感。
所以，确诊胰腺癌后，一定要明确病理类型。
最好是通过手术切除或者穿刺活检获得组织，由病理科医生在显微镜下看细胞形态，做免疫组化等检查，准确判断是哪种类型。
有条件的还可以做基因检测，看有没有特殊的基因突变，指导靶向治疗。
二、胰腺导管腺癌的特点
既然胰腺导管腺癌占了大多数，咱们就重点说说它的特点。
为什么它这么难对付，为什么被称为"癌症之王"？
隐匿性强的早期表现
胰腺导管腺癌最大的特点就是早期症状不典型，或者说几乎没有症状。
胰腺躲在胃的后面，位置深，小的肿瘤很难通过体检发现。
等肿瘤长大到一定程度，压迫或侵犯周围组织，才会出现症状。
最常见的早期症状是上腹部不适或隐痛，但这个症状太普遍了，很容易被当成胃病或者消化不良。
很多患者吃了好几个月的胃药，症状不见好转，才去做进一步检查，结果发现是胰腺癌。
体重下降也是常见症状，但也容易被忽视。
有的人还以为是自己成功减肥了呢，没想到是癌症的信号。
根据中华肿瘤杂志2024年的统计，胰腺癌患者从出现症状到确诊，平均延误3到6个月，这期间肿瘤可能从早期进展到中晚期。
如果肿瘤长在胰头部位，压迫胆管，会出现黄疸，也就是皮肤眼睛发黄、尿液颜色深像浓茶。
这个症状相对特异一点，往往能促使患者及时就医。
但遗憾的是，出现黄疸时肿瘤往往已经不小了。
如果肿瘤长在胰体部或胰尾部，症状就更隐匿了。
可能只是腰背部疼痛，特别容易被误诊为腰椎病、腰肌劳损。
等疼痛明显到受不了去检查，肿瘤往往已经很晚了。
生物学行为的侵袭性
胰腺导管腺癌的生物学行为非常恶劣，具有很强的侵袭性。
肿瘤细胞很容易突破胰腺包膜，侵犯周围的血管、神经、器官。
周围神经侵犯是胰腺癌的一个特点，约80%的病例有神经侵犯。
这就是为什么很多胰腺癌患者会有顽固性的腹痛或背痛，因为肿瘤侵犯了腹腔神经丛。
这种疼痛往往很难用止痛药控制，严重影响生活质量。
血管侵犯也很常见。
胰腺周围有很多重要血管，比如肠系膜上动静脉、门静脉、腹腔动脉等。
肿瘤一旦侵犯这些血管，手术切除就非常困难，甚至无法切除。
淋巴结转移也很早就出现。
胰腺周围有丰富的淋巴管，肿瘤细胞很容易通过淋巴管转移到区域淋巴结，再进一步转移到远处。
远处转移最常见的部位是肝脏，因为胰腺的静脉血回流到门静脉，再到肝脏，肿瘤细胞很容易在肝脏定植。
其次是肺、腹膜、骨骼等。
中国医学科学院肿瘤医院2024年的数据显示，初诊胰腺癌患者中，约50%已经有远处转移。
肿瘤微环境的特殊性
胰腺导管腺癌的肿瘤微环境很特殊，有大量的纤维组织增生，形成致密的间质屏障。
这个屏障像一堵墙，把肿瘤保护起来，让化疗药物很难进入肿瘤内部，大大降低了化疗效果。
肿瘤内的血管也很少，血供不丰富。
这一方面让肿瘤细胞处于缺氧状态，更具侵袭性；另一方面也让药物难以到达肿瘤内部。
所以即使用了化疗药，效果也往往不理想。
肿瘤微环境里还有大量的免疫抑制细胞，让免疫系统无法有效识别和杀伤肿瘤细胞。
这就是为什么免疫治疗在胰腺癌中效果不如在其他癌症中好。
目前的PD-1/PD-L1抑制剂对大多数胰腺癌效果有限，只有少数有特殊基因突变的患者可能获益。
对治疗的耐药性
胰腺导管腺癌对传统化疗药物的敏感性不高，而且很容易产生耐药。
目前标准的化疗方案FOLFIRINOX或者白蛋白紫杉醇联合吉西他滨，有效率也只有30%到40%左右，而且副作用比较大。
靶向治疗在胰腺癌中的应用也很有限。
大多数胰腺癌没有明确的驱动基因突变，能用靶向药的只是少数。
比如有BRCA突变的可以用PARP抑制剂，有NTRK融合的可以用TRK抑制剂，但这样的患者加起来不到10%。
放疗在胰腺癌的作用也有限，主要用于局部晚期不能手术的患者，起到控制局部、缓解症状的作用，但很难根治。