说到淋巴瘤的诊断，很多朋友可能觉得这是医生的事儿，跟咱们营养师有什么关系？其实关系大了。
作为从业16年的营养师和健康管理师，我接触过上百位淋巴瘤患者，深知诊断过程中的各种检查会对患者的身心造成不小的负担。
更重要的是，诊断明确后，不同类型、不同分期的淋巴瘤，营养管理方案完全不同。
今天咱们就好好聊聊淋巴瘤是怎么诊断的，以及在这个过程中如何通过科学的营养支持帮助患者以更好的状态应对各种检查。
根据中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会2023年发布的诊疗规范，淋巴瘤的确诊必须依靠病理学检查，也就是说必须拿到组织标本做病理才能确诊。
光靠症状、体征、血液检查、影像学检查都不能确诊，只能提示可能性。
北京大学肿瘤医院的统计数据显示，约15%的怀疑淋巴瘤的患者最终病理诊断是其他疾病，可见病理诊断的重要性。
一、淋巴结活检的重要性
淋巴结活检是诊断淋巴瘤最关键的步骤，说白了就是取一块淋巴结组织出来，放在显微镜下看看到底是怎么回事。
这个检查听起来挺吓人，但其实是确诊的金标准。
1、活检的方式选择
淋巴结活检主要有三种方式：细针穿刺、粗针穿刺和手术切除活检。
细针穿刺就是用很细的针扎进淋巴结抽点细胞出来看，创伤最小，但取到的组织太少，很容易漏诊或误诊。
中山大学肿瘤防治中心的研究表明，细针穿刺对淋巴瘤的诊断准确率只有60%到70%，远远不够。
粗针穿刺用的针粗一些，能取到一小条组织，比细针好一些，但对于淋巴瘤来说还是不够理想。
因为淋巴瘤的诊断不仅要看细胞形态，还要看淋巴结的整体结构有没有破坏，这需要足够大的组织标本。
所以淋巴瘤诊断的首选方式是手术切除活检，就是把整个肿大的淋巴结完整切下来送病理。
这样病理科医生能看到淋巴结的完整结构，准确率最高。
复旦大学附属肿瘤医院的临床经验显示，手术切除活检对淋巴瘤的诊断准确率可达95%以上。
我有个患者小刘，28岁的老师，颈部淋巴结肿大两个月。
一开始在社区医院做了细针穿刺，报告说"未见明显异常"。
但淋巴结还在长大，她不放心又来我们这里，医生建议做手术切除活检。
结果病理诊断是霍奇金淋巴瘤，幸好发现得还算及时。
所以说，如果高度怀疑淋巴瘤，一定要做手术切除活检，不要被穿刺结果耽误。
2、活检部位的选择
如果有多处淋巴结肿大，选哪个做活检也有讲究。
一般选择最大、最容易取到、最少创伤的部位。
浅表淋巴结首选颈部、腋窝、腹股沟，深部淋巴结需要在影像引导下或者通过内镜、腹腔镜等方式获取。
有个原则是尽量避免活检腹股沟的淋巴结，因为这个部位容易受下肢感染、炎症的影响，活检结果可能不典型。
上海交通大学医学院附属瑞金医院的病理科专家建议，如果只有腹股沟淋巴结肿大，最好先做影像学检查看看有没有其他部位受累。
还有，如果淋巴结已经开始坏死液化了，活检价值会降低。
所以要选择质地相对坚实的淋巴结。
这些判断需要有经验的临床医生来做。
3、活检标本的处理
取下来的淋巴结标本必须妥善处理。
新鲜标本要尽快送病理科，最好在2小时内处理，否则细胞会自溶影响诊断。
标本要用生理盐水浸湿的纱布包裹，不能泡在福尔马林里直接送检，因为福尔马林会破坏某些抗原，影响后续的免疫组化检查。
中国医学科学院肿瘤医院的病理科强调，淋巴瘤标本应该分成三份：一份做常规病理切片看细胞形态和结构，一份做免疫组化确定细胞类型，还有一份做流式细胞术或者冷冻保存备用。
这样才能保证诊断的准确性。
我见过有患者在外地小医院做了活检，标本处理不当，病理诊断模棱两可，最后不得不重新做一次活检，多受一次罪。
所以如果可能，还是建议到有经验的大医院做活检，一次到位。
活检前后的营养准备
活检虽然是个小手术，但也需要身体有足够的储备来应对。
术前营养状态好，伤口愈合快，并发症少。
术前增强餐
高蛋白营养汤
食材：土鸡半只约700克、瘦猪肉100克、豆腐200克、山药150克、香菇80克、红枣10颗、枸杞15克、生姜25克、清水2000毫升 做法：鸡肉和猪肉焯水去血沫，所有材料放入砂锅，大火煮开后转小火炖2.5小时，撇去浮油，加少许盐调味 营养价值：优质蛋白约55克、胶原蛋白约8克、铁约6毫克、锌约10毫克，全面支持免疫和伤口愈合 食用建议：术前3天开始每天一次，午餐或晚餐食用，汤和肉都要吃，蛋白质充足能促进术后恢复
维生素C强化餐
食材：鲜橙汁200毫升、猕猴桃2个约180克、西兰花200克、彩椒150克、圣女果150克、柠檬1个 做法：橙汁和猕猴桃打成果汁，西兰花和彩椒清炒或蒸熟，圣女果洗净生食，柠檬泡水全天饮用 营养价值：维生素C总量约450毫克，是推荐量的4到5倍，能促进胶原合成，加速伤口愈合 食用时间：术前一周开始增加维生素C摄入，分散在三餐和加餐中，但术前8小时要禁食禁水
锌元素补充餐
食材：生蚝肉150克、瘦牛肉120克、南瓜子30克、黑芝麻20克、腰果25克、糙米饭200克 做法：生蚝用姜葱蒸熟，牛肉切片炒制，坚果烤香，配糙米饭食用 营养价值：锌含量约35毫克，远超日常需求量，锌是伤口愈合的关键微量元素，参与蛋白质合成和免疫功能 食用时间：术前一周每天一次，但注意生蚝一定要新鲜且彻底加热，避免食物中毒
术后恢复餐
流质过渡餐
食材：小米30克、大米30克、红薯100克、南瓜100克、鸡蛋1个、蜂蜜10克、温开水1500毫升 做法：小米大米红薯南瓜一起煮成稀粥，煮约50分钟至完全软烂，用料理机打成细腻流质，鸡蛋煮熟只吃蛋黄碾碎混入，加蜂蜜调味 营养价值：易消化吸收的碳水化合物约80克、蛋白质约15克、能量约400千卡，温和不刺激 食用时间：术后第一天，少量多次饮用，每次100到150毫升，全天分8到10次
软食营养餐
食材：蒸鸡蛋羹2个蛋、嫩豆腐250克、鲈鱼肉100克、菠菜泥80克、小米粥300克 做法：鸡蛋加水蒸成嫩滑蛋羹，豆腐切块煮汤，鲈鱼蒸熟压成泥拌入蛋羹，菠菜焯水打成泥，配小米粥 营养价值：优质蛋白约40克、脂肪约18克、碳水约60克、总能量约600千卡，质地柔软易吞咽 食用时间：术后第二天开始，逐渐过渡到正常饮食，如果伤口在颈部影响吞咽，软食时间可延长至3到5天
抗炎修复餐
食材：三文鱼150克、牛油果1个约150克、紫薯150克、西兰花150克、番茄100克、橄榄油15毫升、亚麻籽10克 做法：三文鱼用柠檬汁和少许盐腌制后煎熟或蒸熟，紫薯蒸熟，西兰花焯水，所有食材摆盘，淋橄榄油，撒亚麻籽 营养价值：omega-3脂肪酸约2.8克强抗炎、优质蛋白约35克、花青素约150毫克、维生素E约12毫克 食用时间：术后3天开始，每周3到4次，omega-3能减轻炎症反应，促进伤口愈合
二、病理学检查的诊断价值
拿到淋巴结标本后，病理学检查就是诊断的核心环节。
病理医生要从细胞形态、组织结构等多个角度进行分析，最终得出诊断。
1、常规病理切片的观察
病理医生会把淋巴结标本做成很薄的切片，染上颜色，放在显微镜下仔细观察。
他们要看淋巴结的正常结构有没有被破坏，有没有异常的细胞，这些细胞长什么样，排列方式如何。
正常的淋巴结有清晰的皮质和髓质分界，有典型的滤泡结构。
淋巴瘤会破坏这些正常结构，肿瘤细胞大量增殖，把正常组织挤掉。
不同类型的淋巴瘤，细胞形态和排列方式完全不同。
霍奇金淋巴瘤的特征性细胞叫Reed-Sternberg细胞，简称RS细胞，这是种很大的细胞，往往有两个或多个细胞核，看起来像"猫头鹰眼睛"。
北京协和医院病理科的专家说，找到RS细胞是诊断霍奇金淋巴瘤的关键，但光有RS细胞还不够，还要看背景细胞的成分。
非霍奇金淋巴瘤的种类就多了，有弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等等几十种。
每种的细胞形态都不一样，有的细胞大，有的细胞小，有的核仁明显，有的胞浆丰富。
这需要病理医生有丰富的经验才能准确判断。
2、细胞分级和亚型判断
就算确定是淋巴瘤，还要进一步分级分型。
同样是淋巴瘤，有的生长缓慢，可以观察等待；有的生长迅速，必须立即治疗。
这个判断主要看细胞的分化程度和增殖活性。
病理医生会数核分裂象，就是看有多少细胞正在分裂，这反映了肿瘤的生长速度。
还会看细胞的异型性，就是肿瘤细胞跟正常细胞差多少，差得越多往往恶性度越高。
中国医学科学院肿瘤医院的病理科使用Ki-67指数来评估增殖活性，这个指数越高，肿瘤生长越快。
世界卫生组织2016年更新了淋巴瘤的分类标准，把淋巴瘤分成了70多种亚型。
每种亚型的治疗方案和预后都不一样。
所以准确的病理分型非常重要，直接影响治疗决策。
3、疑难病例的会诊
淋巴瘤的病理诊断是出了名的难，有些病例连经验丰富的病理医生都很难下定论。
这时候就需要会诊，把切片送到更高级别的医院或者专家那里请教。
复旦大学附属肿瘤医院的病理科主任说，他们每年要接收上千例外院送来会诊的淋巴瘤病例，其中约20%的诊断会被修正。
可见淋巴瘤病理诊断的复杂性。
我有个患者老张，在当地医院活检诊断是"反应性增生"，医生说没事。
但他的淋巴结还在长大，症状也在加重。
后来切片送到北京协和医院会诊，诊断改成了"边缘区淋巴瘤"。
这一字之差，意义完全不同。
前者不需要治疗，后者必须治疗。
所以如果拿到的病理报告写着"难以明确性质"、"建议免疫组化"、"建议会诊"等字眼，一定要重视，不要拖延。
病理诊断期的心理营养支持
等待病理结果的日子往往是最煎熬的。
这段时间患者的心理压力很大，食欲和睡眠都会受影响。
作为营养师，我特别强调这个阶段的心理营养支持。
舒缓情绪的饮食
安神助眠茶
食材：百合15克、莲子10克、酸枣仁10克、桂圆肉10克、红枣5颗、冰糖适量、热水800毫升 做法：所有材料洗净放入茶壶，加热水浸泡20分钟，可反复冲泡2到3次 功效：百合和莲子养心安神，酸枣仁改善睡眠，桂圆补血宁心，适合焦虑失眠的患者 饮用时间：下午和晚上，睡前1小时喝一杯，但不要喝太多以免夜尿影响睡眠
情绪稳定餐
食材：深海鱼如三文鱼或鲭鱼150克、核桃仁30克、黑巧克力可可含量70%以上30克、菠菜150克、鹰嘴豆100克、糙米饭150克 做法：鱼清蒸或煎熟，菠菜焯水炒制，鹰嘴豆煮熟拌沙拉，核桃烤香，黑巧克力做餐后点心 营养原理：omega-3、镁、色氨酸、可可黄烷醇都对稳定情绪有帮助，这些营养素能影响神经递质如血清素的合成 食用建议：等待结果期间每天至少保证一餐富含这些营养素，有助于缓解焦虑
能量提升果昔
食材：香蕉2