说起鼻窦炎,很多人可能觉得就是鼻子堵、流鼻涕,吃点消炎药就好了。
其实慢性鼻窦炎远比你想象的复杂,它不是简单的感冒或鼻炎,而是一种持续时间长、反复发作、严重影响生活质量的慢性疾病。
今天我们就从头到尾把慢性鼻窦炎讲清楚,让你知道这个病到底是怎么回事,为什么有些人反反复复总也好不了,以及怎么科学地认识和对待它。
一、慢性鼻窦炎的医学定义和诊断标准
1、什么是慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎英文缩写CRS,是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病,持续时间超过12周。
这个12周是个硬指标,也就是说症状持续三个月以上才能诊断为慢性,少于12周的叫急性或亚急性鼻窦炎。
鼻窦是什么?很多人不清楚。鼻窦是颅骨内的空腔,围绕在鼻腔周围,一共有四对八个,包括额窦在额头部位、上颌窦在面颊部位、筛窦在两眼之间、蝶窦在鼻腔深部。
这些空腔通过小孔和鼻腔相连,正常情况下里面充满空气,表面覆盖黏膜,分泌少量黏液保持湿润。
当这些鼻窦的黏膜发生炎症,出现水肿、充血、分泌物增多,而且持续三个月以上不好,就是慢性鼻窦炎了。炎症会导致鼻窦开口堵塞,分泌物排不出去,积在里面越来越多,形成恶性循环。
欧洲鼻科学会和美国鼻科学会2020年发布的国际共识指出,慢性鼻窦炎的诊断需要同时满足症状标准和客观检查标准。
症状方面,必须有两个或以上的症状,包括鼻塞或鼻堵、鼻腔或面部疼痛压迫感、嗅觉减退或丧失、黏液性或脓性鼻涕,这些症状持续12周以上。
客观检查方面,需要通过鼻内镜检查看到鼻腔内有息肉或黏膜水肿或黏脓性分泌物,或者CT检查显示鼻窦黏膜改变。
2、诊断标准的具体细节
症状评分很重要。国际上常用的是视觉模拟评分法VAS,让患者对每个症状的严重程度从0到10打分,0分是没有症状,10分是症状极其严重无法忍受。鼻塞、流涕、面部疼痛、嗅觉障碍各打一次分,总分0到40分。轻度是0到3分,中度4到7分,重度8到10分。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2018年发布的中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南明确指出,诊断慢性鼻窦炎必须结合病史、症状、鼻内镜检查和影像学检查。单纯凭症状不能诊断,因为很多其他疾病如过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎也有类似症状。必须有客观证据,看到炎症的表现。
鼻内镜检查是金标准之一。医生用细长的内镜伸进鼻腔,直接观察鼻腔和鼻窦开口的情况,能看到黏膜是否充血水肿,有没有息肉,有没有脓性分泌物。这个检查不痛苦,就是有点不舒服,但能提供非常重要的信息。
CT检查是另一个金标准。鼻窦CT能清楚显示鼻窦内的情况,哪个鼻窦有炎症,炎症严重程度,有没有骨质改变,有没有解剖异常。CT对诊断和治疗方案制定都很关键。但不是所有患者都需要做CT,如果症状轻微,鼻内镜检查已经能诊断,可以先不做,避免辐射。
3、与急性鼻窦炎的区别
急性鼻窦炎起病急,通常是感冒后继发的,症状明显,鼻塞、流脓涕、头痛、发烧,但持续时间短,一般不超过4周,经过治疗多数能完全恢复。急性鼻窦炎主要是细菌感染,用抗生素治疗有效。
慢性鼻窦炎则不同,起病隐匿,症状持续时间长超过12周,反反复复,有时好一点有时重一点,但总也好不透。慢性鼻窦炎的病因复杂,不单纯是细菌感染,还涉及免疫、过敏、解剖、环境等多种因素,单纯用抗生素效果往往不好。
有个中间状态叫亚急性鼻窦炎,症状持续4到12周,介于急性和慢性之间。亚急性如果治疗不当或反复发作,就可能转为慢性。所以急性鼻窦炎要彻底治疗,不要拖成慢性,那就麻烦了。
世界卫生组织2019年的报告指出,慢性鼻窦炎是全球常见的慢性疾病之一,患病率高,治疗周期长,医疗费用高,严重影响患者的工作和生活质量。不能把它当小病看待,要重视起来,规范治疗。
二、鼻窦炎的类型分类
1、根据有无鼻息肉分类
这是目前最常用也最重要的分类方法。慢性鼻窦炎分为两大类,伴有鼻息肉的叫慢性鼻窦炎伴鼻息肉CRSwNP,不伴鼻息肉的叫慢性鼻窦炎不伴鼻息肉CRSsNP。这两类的发病机制、治疗方法、预后都不一样,必须区分开来。
慢性鼻窦炎不伴鼻息肉占60%到70%,这类患者主要症状是鼻塞、流脓涕、面部疼痛,鼻内镜检查能看到鼻腔黏膜充血水肿,但没有息肉。病理类型多数是中性粒细胞炎症,也就是白细胞浸润为主。这类患者对药物治疗反应比较好,预后相对较好。
慢性鼻窦炎伴鼻息肉占30%到40%,这类患者除了鼻塞流涕,还有明显的嗅觉障碍,鼻内镜检查能看到鼻腔里有半透明的荔枝肉样组织,那就是息肉。病理类型多数是嗜酸性粒细胞炎症,是一种特殊的炎症反应。这类患者症状往往更重,药物治疗效果相对差,容易复发,有些需要手术治疗。
欧洲鼻科学会2020年的研究发现,这两类鼻窦炎的炎症机制完全不同。不伴息肉的主要是细菌感染和局部免疫反应,伴息肉的主要是变态反应和全身性炎症反应。治疗策略要根据类型制定,不能一概而论。
2、根据炎症类型分类
从病理角度,慢性鼻窦炎还可以分为嗜酸性粒细胞型和非嗜酸性粒细胞型。这个分类听起来专业,但对治疗很重要。
嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎,病理检查发现组织里嗜酸性粒细胞浸润明显,超过总炎症细胞的10%或每高倍视野超过10个。这类患者往往伴有哮喘、阿司匹林不耐受,对激素治疗敏感,但容易复发,手术后复发率也高。中国人群中嗜酸性粒细胞型鼻窦炎占伴息肉患者的50%左右。
非嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎,主要是中性粒细胞炎症,组织里以白细胞、淋巴细胞为主。这类患者症状相对较轻,对药物治疗反应好,复发率相对低。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2018年的指南强调,有条件的医院应该对手术切除的息肉或病理组织进行嗜酸性粒细胞计数,判断炎症类型,指导后续治疗。嗜酸性粒细胞型需要长期用激素鼻喷雾剂,预防复发。
3、根据病变范围分类