姐妹们、兄弟们，前面两讲咱们把甲状腺结节的基础知识和诊断方法都说清楚了，今天要聊的是大家最关心的问题：查出结节到底该怎么办？
是马上手术还是先观察？有没有不开刀的治疗方法？这些问题我每天都要被问好几遍。
老张52岁，去年体检发现甲状腺结节，当时特别焦虑，总觉得要赶紧切掉才安心。
但他的检查报告，超声显示是个8毫米的良性结节，甲状腺功能正常，完全不需要手术。
医生建议他先观察随访，半年后复查一次。
结果半年过去了，结节没什么变化，他也就放心了。
现在他逢人就说，幸好当初没冲动去开刀。
根据中华医学会内分泌学分会2022年的统计，在所有被诊断为甲状腺结节的患者中，只有5%到10%最终需要手术治疗，其他90%以上的患者都可以通过观察随访或保守治疗来管理。
这个数据告诉我们，发现结节不等于就要动刀子，治疗方案要因人而异，个体化选择。
一、观察随访的适应症与策略
很多人觉得身体里长了东西就要切掉，其实对于甲状腺良性结节来说，观察随访才是最主流的处理方式。
1、哪些结节适合观察
良性结节是观察随访的主要对象。通过超声评估和细针穿刺活检确定是良性的结节，只要没有引起压迫症状，没有影响外观，完全可以定期观察，不需要任何治疗。
北京协和医院的研究显示，良性结节在5年随访期内，只有10%到15%会增大，而且增大的结节仍然是良性的。
微小结节也建议观察。直径小于1厘米的结节，即使超声特征有点可疑，只要没有高危因素比如家族史、放疗史等，也可以先观察。
微小乳头状癌是指直径小于1厘米的甲状腺癌，这种癌进展非常缓慢，日本的研究表明，主动监测十年，大部分患者都没有明显进展。
低风险的可疑结节可以观察。比如TI-RADS 3级的结节，恶性风险小于5%，或者细针穿刺结果是Bethesda III类的结节，可以选择观察，3到6个月后复查超声，必要时重复穿刺。
年龄因素要考虑。老年患者，特别是80岁以上的，即使是恶性结节，如果肿瘤很小、分化好，手术风险又大，观察可能是更合理的选择。
因为甲状腺癌生长缓慢，老年患者更可能死于其他疾病而不是甲状腺癌。
2、观察随访的时间安排
刚发现的良性结节，建议6到12个月后第一次复查。如果结节稳定，以后可以改为每年复查一次。连续2到3年都稳定的结节，可以延长到1到2年复查一次。
可疑结节的随访要更频繁。TI-RADS 4级或5级的结节，如果暂时不穿刺或不手术，建议每3到6个月复查一次超声，密切监测变化。
甲状腺功能异常的患者，除了复查超声，还要定期查甲状腺功能。
比如桥本甲状腺炎合并结节的患者，可能需要甲状腺激素替代治疗，要监测TSH水平，每3到6个月查一次。
年轻患者的随访要更积极。虽然年轻人的甲状腺癌预后好,但他们预期寿命长，如果肿瘤在年轻时就开始进展，长期来看影响更大。所以年轻患者发现可疑结节，随访要更密切，必要时更积极地进行干预。
3、随访过程中的注意事项
每次复查要在同一家医院用同样的超声机器。不同医院、不同机器、不同医生，测量结果可能有差异。在同一地方复查，便于准确对比结节有没有变化。
保留每次的超声报告和图像。有些医院会把超声图像打印出来或刻成光盘给你。这些资料要保存好，复查时带上，方便医生对比。
关注结节的体积变化。结节增大20%以上才算有意义的增大。三个径线都要测量，计算体积。有时候一个径线大了一点，其他径线小了，体积其实没变，不算真的增大。
超声特征的改变比大小更重要。如果结节从囊性变成实性、从边界清楚变成模糊、出现了微钙化、血流增多了，这些改变提示性质可能在变化，需要重新评估。
出现新症状要及时就医。随访期间如果出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、颈部疼痛、淋巴结肿大等症状，不要等到预定的复查时间，要立即就医检查。
4、什么情况下结束观察进行干预
结节明显增大是干预的指征之一。虽然良性结节增大不代表恶变，但增大的结节可能压迫周围组织，影响功能或外观，需要处理。一般来说，结节增大到3厘米以上，或者短期内快速增大，建议考虑治疗。
超声特征变差要警惕。原本良性特征的结节，复查时发现出现了恶性特征，比如微钙化、纵横比大于1、边界模糊等，需要重新评估，必要时穿刺活检。
出现压迫症状必须干预。结节压迫气管、食管、喉返神经，引起呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，必须治疗，否则影响生活质量。
美观要求也是干预理由。有些患者结节虽然不大，但位置比较表浅，在脖子上能看到突起，影响外观，心理压力很大。如果患者强烈要求治疗，在充分沟通后也可以考虑。
细针穿刺结果改变需要干预。随访过程中重复穿刺，如果结果从良性变成可疑恶性或恶性，必须治疗。虽然这种情况不多见，但确实可能发生。
二、甲状腺激素抑制治疗
甲状腺激素抑制治疗简称TSH抑制治疗，就是通过口服甲状腺激素，抑制脑垂体分泌TSH，从而抑制甲状腺结节的生长。这个治疗方法在过去用得比较多，现在争议比较大。
1、治疗原理与适应症
TSH能刺激甲状腺细胞增殖。理论上，降低TSH水平，减少对甲状腺的刺激，结节就不容易长大，甚至可能缩小。这就是TSH抑制治疗的原理。
治疗方法是口服左甲状腺素钠片，剂量根据患者体重和目标TSH水平调整。目标是把TSH抑制到正常范围下限或稍低，但不引起甲亢症状。治疗期间要定期监测甲状腺功能，调整用药剂量。
适应症包括：良性多发结节性甲状腺肿，特别是TSH水平偏高的患者；甲状腺癌术后，预防复发；碘缺乏地区的结节性甲状腺肿。
但美国甲状腺协会2015年的指南指出，对于单纯的良性甲状腺结节，不推荐常规使用TSH抑制治疗。因为疗效不确定，而且有副作用风险。
2、治疗效果的真实情况
说实话，TSH抑制治疗的效果并不理想。多项临床研究显示，用左甲状腺素治疗良性结节，能使结节缩小的比例只有20%到30%，而且缩小幅度通常不超过50%。更多的患者结节大小没变化。
结节是否缩小跟很多因素有关。囊性成分多的结节、TSH水平本来就高的患者、碘缺乏地区的患者，治疗效果可能好一些。实性结节、自主功能性结节、TSH正常的患者，治疗效果很差。
停药后结节可能再次增大。有研究显示，停用左甲状腺素后，部分缩小的结节会反弹，重新长大。这意味着可能需要长期用药，而长期用药的副作用就不能忽视了。
对预防结节进展的作用有限。有研究跟踪观察用药和不用药的患者,发现结节增大的比例没有明显差异。也就是说，用药可能并不能阻止结节生长。
3、治疗的副作用与风险
亚临床甲亢是最常见的副作用。TSH被抑制得太低，游离甲状腺激素正常或轻度升高，就是亚临床甲亢。长期亚临床甲亢会增加心房颤动、骨质疏松的风险。
心脏问题尤其需要警惕。过量的甲状腺激素会增加心率、增强心肌收缩力、增加心肌耗氧。老年人和有心脏病的人，亚临床甲亢可能诱发心绞痛、心律失常，甚至心力衰竭。
骨密度下降也是个大问题。甲状腺激素过多会加速骨代谢，导致骨质流失。绝经后女性本来就容易骨质疏松，如果再长期TSH抑制治疗，骨折风险会明显增加。
还有些患者会出现失眠、焦虑、手抖等甲亢症状。虽然实验室检查可能只是亚临床甲亢，但症状很明显,影响生活质量。
4、个体化用药的重要性