朋友们，今天咱们来聊个有点沉重但特别重要的话题——结肠直肠癌。
可能有人觉得这病离自己很远，其实根本不是这样。
世界卫生组织国际癌症研究机构的最新数据显示，结肠直肠癌已经成为全球第三大常见癌症，每年新发病例超过190万，死亡病例超过93万。
在中国，这个数字更是触目惊心，国家癌症中心2022年的统计报告指出，结肠直肠癌在我国恶性肿瘤发病率中排第二位，死亡率排第五位，而且发病率还在以每年4%的速度增长。
说实话，很多人对这个病的了解停留在很浅的层面，甚至把结肠癌和直肠癌混为一谈。
其实这里面的学问大着呢，今天咱们就从最基本的定义说起，把结肠直肠癌这个"健康杀手"的真面目扒个底朝天。
了解它，才能更好地预防它，这可是关系到咱们每个人和家人健康的大事。
一、结直肠癌的定义与分类
1、什么是结肠直肠癌
结肠直肠癌，医学上也叫大肠癌，是发生在结肠或直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。
这里咱们得先搞清楚结肠和直肠在哪儿。
简单说，从你吃东西到排便，食物要经过一条长长的管道，这条管道的最后一段就是大肠。
大肠分为两部分，前面长的那段叫结肠，大概1.5米长，主要负责吸收水分和电解质。
最后短的那一截，大概15到20厘米，叫直肠，主要是储存粪便等待排出。
结肠直肠癌就是这两个部位的细胞发生了恶变。
正常的肠道细胞本来应该规规矩矩地生长、分裂、死亡，维持着肠道的正常功能。
但癌变的细胞就不听话了，它们疯狂地增殖，不受控制，形成肿块，还可能侵犯周围组织，甚至通过血液和淋巴转移到其他器官。
美国癌症协会的研究表明，如果不及时治疗，结肠直肠癌细胞可以在短短几个月内从黏膜层穿透到浆膜层，甚至转移到肝脏、肺部等远处器官。
2、按解剖位置的分类
从解剖位置来说，结肠可以细分为好几段。
升结肠是从右下腹盲肠开始往上走的那一段，大概15到20厘米长。
横结肠是从右上腹横着走到左上腹的那一段，最长，有40到50厘米。
降结肠是从左上腹往下走的那一段，大概25厘米。
乙状结肠是最后弯弯曲曲的那一段，连接降结肠和直肠，大概40厘米。
为什么要分这么细呢？因为不同位置的肿瘤，临床表现和治疗方法都不太一样。
右半结肠，也就是升结肠和横结肠右半部分的肿瘤，因为这个部位肠腔比较宽，粪便还是液体状态，所以肿瘤长得很大了才会引起症状，常常是贫血、腹部肿块、隐痛这些表现。
左半结肠，也就是横结肠左半部分、降结肠和乙状结肠的肿瘤，因为粪便已经成形了，肠腔也相对窄，肿瘤容易引起肠梗阻，表现为便秘、腹痛、腹胀。
直肠癌又分为上段、中段、下段。
上段直肠距离肛门缘11到15厘米，中段7到11厘米，下段小于7厘米。
位置越低，手术难度越大，保留肛门的可能性越小。
中山大学肿瘤防治中心的临床统计显示，下段直肠癌患者中，大约30%到40%需要做永久性造口，也就是老百姓说的"挂粪袋子"，对生活质量影响很大。
3、按病理类型的分类
从病理类型来说，绝大多数结肠直肠癌都是腺癌，占95%以上。
腺癌就是从分泌黏液的腺体细胞发展来的。
腺癌又分为高分化、中分化、低分化。
分化程度越高，说明癌细胞越接近正常细胞，恶性程度相对低，预后好。
分化程度越低，癌细胞越不像正常细胞，恶性程度高，容易转移，预后差。
除了腺癌，还有一些少见类型。
黏液腺癌占5%到10%，这种癌细胞产生大量黏液，预后比普通腺癌差一点。
印戒细胞癌占不到1%，癌细胞里充满了黏液，把细胞核挤到一边，看起来像个戒指，这种类型恶性程度很高，预后很差，好在比较少见。
还有鳞状细胞癌、小细胞癌、神经内分泌肿瘤等，都是罕见类型，各有各的特点。
4、按分期的分类
分期是判断癌症严重程度最重要的标准。
国际上通用的是TNM分期系统，T代表肿瘤侵犯深度，N代表淋巴结转移情况，M代表远处转移情况。
根据TNM组合，分为0期到4期。
0期是原位癌，癌细胞还局限在黏膜层最表面，没有侵犯到基底膜以下。
这个阶段治疗效果最好，五年生存率接近100%。
1期是癌细胞侵犯到黏膜下层或肌层，但没有淋巴结转移。
2期是癌细胞穿透肠壁，可能侵犯到周围组织，但还没有淋巴结转移。
3期是已经有淋巴结转移了，但没有远处转移。
4期是最严重的，已经转移到肝、肺、腹膜等远处器官了。
美国癌症协会的数据显示，1期结肠癌的五年生存率是92%，2期是87%，3期是72%，4期就只有14%了。
直肠癌的数据稍微低一点，但趋势一样。
这个数据告诉我们，早发现早治疗太重要了。
可惜的是，中国医学科学院肿瘤医院的统计显示，我国结肠直肠癌患者中，只有不到30%是在早期发现的，大部分人确诊时已经是2期或3期了。
5、按遗传背景的分类
从遗传背景来分，结肠直肠癌可以分为散发性、家族性和遗传性。
散发性是最常见的，占70%到75%，就是没有明显家族史，主要是环境因素和生活方式导致的。
家族性占20%到25%，指的是家里有亲属得过结肠直肠癌，但没有明确的遗传综合征，可能是多个基因和环境因素共同作用的结果。
遗传性只占5%左右，是由于特定基因突变导致的，最常见的是林奇综合征和家族性腺瘤性息肉病。
这个分类对预防和筛查特别重要。
散发性的主要靠改善生活方式和定期体检。
家族性的要比普通人更早更频繁地做肠镜检查。
遗传性的需要基因检测，确认携带突变的家族成员要从很年轻就开始监测，甚至考虑预防性手术。
二、腺瘤-癌序列发病过程
1、从正常黏膜到腺瘤
结肠直肠癌不是一夜之间冒出来的，它有一个漫长的发展过程。
这个过程最经典的理论就是腺瘤-癌序列，是美国约翰霍普金斯大学的Vogelstein教授在1990年提出来的，现在已经成为结肠直肠癌发病机制的基石理论。
这个理论说的是，大多数结肠直肠癌都是从腺瘤性息肉发展来的。
息肉就是肠道黏膜上长出来的小肉疙瘩，有的像蘑菇一样有个柄，有的是扁平的。
息肉分为两大类，增生性息肉和腺瘤性息肉。
增生性息肉一般不会癌变，腺瘤性息肉才是问题所在。
腺瘤性息肉又分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤。
管状腺瘤最常见，占70%到80%，癌变率相对低，大概5%左右。
绒毛状腺瘤占5%到10%，癌变率高，可以达到40%。
混合型介于两者之间。
北京协和医院消化科的研究发现，腺瘤的大小和癌变风险密切相关，小于1厘米的腺瘤癌变率只有1%，1到2厘米的是10%，大于2厘米的高达50%。
正常的肠道黏膜是怎么变成腺瘤的呢？这涉及到一系列基因的改变。
最早发生的往往是APC基因的失活突变。
APC基因是个抑癌基因，负责控制细胞增殖，它失活了，细胞就开始过度增殖，形成异常隐窝灶，然后发展成小腺瘤。
这个过程大概需要几年时间。
2、从小腺瘤到大腺瘤
腺瘤形成后，还会继续长大。
这个过程中又会积累新的基因改变。
KRAS基因激活突变是常见的一步，KRAS基因本来是负责传递细胞生长信号的，突变后就一直处于激活状态，细胞生长信号持续不断，腺瘤就越长越大。
从小腺瘤长到大腺瘤，又需要几年时间。
这个阶段的腺瘤还是良性的，但已经有了一定的异型性，也就是细胞看起来有点不正常了。
在肠镜下，医生能看到腺瘤表面颜色、形态跟周围黏膜不太一样。
病理检查会描述为轻度、中度或重度异型增生，异型增生越重，离癌变越近。
3、从腺瘤到癌变
接下来又会发生新的基因改变，最关键的是TP53基因失活。
TP53基因被称为"基因组守护者"，它负责检测DNA损伤，决定细胞是修复还是凋亡。
TP53失活后，异常细胞不但不会死，反而继续分裂，基因突变越积越多，终于有一天，细胞突破了最后的防线，变成了癌细胞。
这一步叫做高级别上皮内瘤变，或者原位癌，癌细胞还局限在黏膜表面，没有侵犯到下面的基底膜。
再往下发展，癌细胞突破基底膜，侵犯到黏膜下层，这就是浸润癌了。
从腺瘤到浸润癌，一般需要5到10年，甚至更长时间。
这就是为什么结肠直肠癌筛查这么重要。
因为从腺瘤到癌有个很长的窗口期，这期间如果通过肠镜发现并切除腺瘤，就能阻断癌变的发展。
美国结肠直肠癌发病率和死亡率近年来一直在下降,很大程度上就归功于广泛开展肠镜筛查,大量腺瘤在癌变前就被发现和切除了。
4、癌症的进展和转移
一旦癌细胞形成,如果不及时治疗,它们就会继续生长,从黏膜下层侵犯到肌层,穿透浆膜层,侵犯到周围组织器官。
同时,癌细胞还会通过淋巴管转移到淋巴结,通过血管转移到肝、肺等远处器官。
结肠直肠癌最常见的转移途径是淋巴转移和血行转移。
淋巴转移是癌细胞通过淋巴管到达区域淋巴结,先转移到肠壁旁的淋巴结,然后是肠系膜淋巴结,最后是腹主动脉旁淋巴结。
血行转移最常见的是转移到肝脏,因为肠道的血液通过门静脉回流到肝脏,癌细胞跟着血液就到了肝脏。
肺是第二个常见的转移部位。
复旦大学附属肿瘤医院的临床观察发现,从早期癌到出现转移,如果不治疗,一般需要1到3年时间,但个体差异很大,有的进展很快,几个月就广泛转移了,有的相对慢一些。
这和肿瘤的分化程度、基因特征、患者免疫力等因素都有关系。
5、分子分型的新认识
近年来,随着基因检测技术的发展,人们对结肠直肠癌有了更深入的认识。
2015年,国际结肠直肠癌分子分型联盟提出了共识分型,把结肠直肠癌分为四个分子亚型,CMS1到CMS4。
CMS1叫微卫星不稳定型或免疫型,占14%左右,特点是微卫星高度不稳定MSI-H,免疫细胞浸润多,对免疫治疗敏感,预后相对好。
CMS2叫经典型,占37%左右,特点是WNT和MYC信号通路激活,对化疗敏感