说实话,肝癌这个词听起来很吓人,但只有真正了解它,才能不被恐惧打倒。
根据国家癌症中心2023年发布的最新数据,我国每年新发肝癌病例约37万,占全球肝癌新发病例的一半以上,死亡病例约32万,是我国第四大常见恶性肿瘤和第二大肿瘤致死病因。
这些冰冷的数字背后,是一个个家庭的痛苦和挣扎。
但也不用过度恐慌,因为随着医学技术的进步,早期发现、规范治疗的肝癌患者,五年生存率已经有了明显提升。
今天咱们就来聊聊肝癌到底是什么,怎么分类,什么人容易得,以及医生是怎么判断病情轻重的。
一、肝癌的分类
说到肝癌,很多人以为就是一种病,其实它是个大家族,成员还不少呢。
医学上把肝癌分成好几类,每一类的特点、治疗方法、预后都不太一样。
1、原发性肝癌的定义
原发性肝癌就是从肝脏本身长出来的恶性肿瘤,不是从别的地方转移过来的。
这是最常见的肝癌类型,我们平时说的肝癌,大部分指的就是原发性肝癌。
原发性肝癌又分为好几种,最常见的是肝细胞癌,占原发性肝癌的85%到90%。
这种癌是从肝细胞发生恶变形成的,跟乙肝、丙肝、肝硬化关系密切。
我国的肝癌患者中,有80%以上都是肝细胞癌,而且大部分都有乙肝病毒感染的背景。
另一种常见的是胆管细胞癌,也叫肝内胆管癌,占原发性肝癌的10%到15%。
这种癌是从肝内胆管上皮细胞发生恶变形成的,相对少见一些,但恶性程度往往更高,治疗难度也更大。
还有一种混合型肝癌,就是既有肝细胞癌的成分,又有胆管细胞癌的成分,这种比较少见,占不到5%。
另外还有一些罕见类型,像肝母细胞瘤、血管肉瘤、肝淋巴瘤等,这些更少见,多发生在儿童或者有特殊接触史的人群。
有位患者跟我说,他一开始以为肝癌就是一种病,结果医生跟他说是肝细胞癌,他还以为是另外一种病,吓得不轻。
后来我跟他解释清楚,肝细胞癌就是原发性肝癌的一种,他才松了口气。
所以说,了解这些分类很重要,别被医学术语搞晕了。
2、继发性肝癌的特点
继发性肝癌也叫转移性肝癌,是指其他器官的肿瘤转移到肝脏形成的。
肝脏血供丰富,每分钟流经肝脏的血液达1500毫升,所以很容易成为其他肿瘤转移的目标。
最容易转移到肝脏的肿瘤包括结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌等。
其中结直肠癌肝转移最常见,大约有50%的结直肠癌患者会发生肝转移。
这是因为结直肠的血液通过门静脉系统回流,要经过肝脏,所以肿瘤细胞很容易被带到肝脏。
继发性肝癌跟原发性肝癌的治疗策略完全不同。
继发性肝癌要按原发肿瘤的性质来治疗,比如结直肠癌肝转移,主要还是按结直肠癌的治疗方案来,而不是按原发性肝癌的方案。
预后也主要取决于原发肿瘤的类型和全身情况。
有个患者之前得过结肠癌,手术切除后定期复查,结果两年后发现肝脏有转移灶。
他问我:"这算是肝癌吗?跟那些乙肝引起的肝癌一样吗?"
我告诉他,虽然都长在肝脏,但性质完全不同,治疗方法也不一样,他这种属于结肠癌肝转移,要按结肠癌的方案治疗。
3、原发性与继发性的鉴别
临床上区分原发性肝癌和继发性肝癌非常重要,因为这直接影响治疗方案的选择。
病史很关键。
如果患者有慢性肝病史,像乙肝、丙肝、肝硬化,那原发性肝癌的可能性大。
如果有其他器官肿瘤的病史,比如得过肠癌、胃癌,那继发性肝癌的可能性大。
影像学检查能提供很多线索。
原发性肝癌在增强CT或MRI上有特征性表现,叫做"快进快出",就是动脉期明显强化,门静脉期和延迟期快速消退。
继发性肝癌的影像学表现就各不相同了,取决于原发肿瘤的类型。
肿瘤标志物也有帮助。
原发性肝癌患者血清甲胎蛋白AFP往往升高,特别是肝细胞癌,70%到80%的患者AFP会升高。
而继发性肝癌AFP一般不升高,但可能有相应原发肿瘤的标志物升高,比如结直肠癌肝转移,CEA和CA199可能升高。
病理检查是金标准。
通过穿刺活检或手术切除标本,病理医生在显微镜下观察肿瘤细胞的形态、免疫组化特点,能准确判断是原发还是继发,是什么类型。
但不是所有患者都需要做活检,如果影像学和肿瘤标志物已经能明确诊断,就不一定要做了。
根据中国临床肿瘤学会的统计,在肝脏发现的恶性肿瘤中,原发性肝癌和继发性肝癌的比例大概是6比4,也就是说有40%左右是转移来的。
所以发现肝脏占位,不要想当然认为就是原发性肝癌,一定要全面检查明确诊断。
二、肝细胞癌与胆管细胞癌的区别
虽然肝细胞癌和胆管细胞癌都属于原发性肝癌,都长在肝脏里,但它们就像两个性格完全不同的兄弟,从发病原因到治疗方法都有很大差别。
1、发病原因和危险因素
肝细胞癌的发病跟慢性肝病关系特别密切。
在我国,80%到85%的肝细胞癌患者都有乙型肝炎病毒感染史,长期的慢性炎症导致肝硬化,最终发展成肝癌。
这个过程往往需要几十年,从感染乙肝到肝硬化,再到肝癌,经历"乙肝-肝硬化-肝癌"三部曲。
丙型肝炎也是肝细胞癌的重要原因,虽然感染率不如乙肝高,但丙肝导致肝癌的风险一点不低。
酒精性肝病、非酒精性脂肪肝也会增加肝细胞癌风险,特别是发展到肝硬化阶段。
还有黄曲霉素污染的食物、长期吸烟、糖尿病、肥胖等,都是肝细胞癌的危险因素。
胆管细胞癌的发病原因就不太一样了。
它跟肝内胆管的慢性炎症有关,像肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、肝吸虫感染等,会增加胆管细胞癌风险。
在东南亚一些地区,肝吸虫感染是胆管细胞癌的主要原因,我国南方部分地区也有这个问题。
有意思的是,胆管细胞癌患者中,大部分没有肝炎病毒感染,肝功能也可能是正常的。
这跟肝细胞癌形成了鲜明对比。
所以如果一个肝功能正常、没有肝炎病史的人查出肝脏肿瘤,反而要怀疑是不是胆管细胞癌或者转移瘤。
2、临床表现和症状
肝细胞癌早期往往没有明显症状,因为肝脏是个"沉默的器官",代偿能力很强,即使有一部分肝细胞被肿瘤占据了,剩下的肝细胞还能维持正常功能。
很多患者是在体检或者因为其他原因做检查时偶然发现的。
到了中晚期,肝细胞癌患者可能出现肝区疼痛,位置在右上腹或者剑突下,是持续性钝痛或胀痛。
还可能出现乏力、消瘦、食欲不振、腹胀等消化道症状。
如果合并肝硬化,可能有腹水、黄疸、消化道出血等表现。
有些患者会摸到右上腹有硬块,就是肿大的肝脏或者肿瘤本身。
胆管细胞癌的症状跟肝细胞癌有些不同。
因为它长在胆管里,容易堵塞胆管,所以黄疸出现得比较早比较明显。
患者可能皮肤巩膜发黄,尿液颜色深像浓茶,大便颜色浅像陶土。
还可能有皮肤瘙痒,这是因为胆汁淤积导致胆盐沉积在皮肤引起的。
胆管细胞癌患者的肝功能可能相对好一些,因为没有肝硬化的背景,但黄疸会导致肝功能损害。
疼痛也是常见症状,但可能更偏向右上腹深部。
发热也比较常见,可能是胆管梗阻导致的胆管炎引起的。
我有个患者就是典型的胆管细胞癌,他最开始是皮肤越来越黄,以为是吃了什么染色的食物,结果黄疸越来越重,才到医院检查,结果发现是胆管细胞癌导致的梗阻性黄疸。
3、诊断方法和肿瘤标志物
肝细胞癌的诊断相对容易一些。
影像学检查是主要手段,增强CT或MRI可以看到典型的"快进快出"表现,动脉期明显强化,门静脉期快速消退,这种特征性表现的诊断准确率很高。
血清甲胎蛋白AFP是肝细胞癌的特异性标志物。
正常值小于20纳克每毫升,如果大于400纳克每毫升,结合影像学检查有典型表现,基本可以诊断肝细胞癌,不需要病理活检。
当然,并不是所有肝细胞癌患者AFP都升高,大约有20%到30%的患者AFP始终正常,这种叫做AFP阴性肝癌。
还有其他标志物可以辅助诊断,像异常凝血酶原DCP、甲胎蛋白异质体AFP-L3等,这些在AFP阴性肝癌中可能有诊断价值。
胆管细胞癌的诊断难度就大一些了。
影像学上没有肝细胞癌那么典型的表现,可能表现为肝内低密度病灶伴有胆管扩张,或者肝门区肿块伴黄疸。
增强扫描可能表现为逐渐强化,跟肝细胞癌的快进快出不同。
胆管细胞癌患者AFP一般不升高,但CA199、CEA这些标志物可能升高。
CA199是胆管细胞癌比较敏感的标志物,大约60%到