说起肝癌治疗,很多人脑海里可能就是一个字——怕。
确实,这个病听起来挺吓人的,但你知道吗?随着医学技术的飞速发展,肝癌已经不再是不治之症了。
今天就想跟大家好好聊聊肝癌的治疗方法,让大家心里有个底,知道面对这个病我们有哪些武器可以用。
根据中国临床肿瘤学会2023年发布的数据,我国肝癌的五年生存率已经从十年前的12.1%提升到现在的20.6%,早期肝癌的五年生存率更是超过70%。
这背后离不开手术、介入、靶向、免疫等多种治疗手段的综合应用。
下面我就从这几个方面详细给大家讲讲,顺便也聊聊治疗期间的营养管理和康复锻炼,因为这些对提高治疗效果同样重要。
一、手术治疗适应症与禁忌症
手术切除肿瘤,听起来最直接最彻底,也是很多患者和家属最希望的治疗方式。
但并不是所有肝癌患者都能做手术,这里面有很多讲究。
1、哪些患者适合做手术
能做手术的肝癌患者,医学上叫"可切除肝癌"。
根据中国肝癌的临床诊疗指南,主要满足这几个条件:
肿瘤还没有广泛转移。
如果只是肝脏里有一个或几个肿瘤,没有跑到肺、骨头、脑子等其他地方,这是手术的基本前提。
肿瘤已经满天飞了,切肝脏里那几个也没多大意义。
肝功能要足够好。
这是最关键的一点。
肝脏有个特点,切掉一部分,剩下的还能再生长。
但前提是剩下的那部分得是健康的,功能正常的。
医生会用Child-Pugh分级来评估肝功能,A级就是肝功能好,B级是中度受损,C级是严重受损。
只有A级或B级早期的患者才考虑手术,C级的话肝功能太差,手术风险太大。
按照中华医学会外科学分会的统计,Child-Pugh C级患者如果强行做手术,术后肝功能衰竭的风险高达50%以上,死亡率也很高。
所以这种情况医生一般不会建议手术。
残留肝脏体积要够。
切掉肿瘤后,剩下的肝脏要能维持身体需要。
一般要求正常肝脏至少留40%,有肝硬化的至少留50%。
医生会在术前用CT或MRI测算,如果预计剩余肝脏体积不够,就不适合做大范围切除。
全身状况要好。
心肺功能正常,没有严重的其他疾病,能耐受全身麻醉和手术创伤。
年纪太大、身体太弱的老人,即使肿瘤条件合适,也未必能承受手术打击。
肿瘤位置也很重要。
长在肝脏边缘的肿瘤相对好切,如果长在肝脏中央,紧挨着大血管、胆管,切除难度就很大,风险也高。
有时候虽然技术上能切,但可能需要切掉大部分肝脏,得不偿失。
2、手术方式有哪些
肝癌手术主要有三种:
肝部分切除术,就是把长肿瘤的那部分肝脏切掉。
根据切除范围,可能是一个肝段、几个肝段,或者一整个肝叶。
切得越多,剩下的肝脏越少,术后恢复越困难。
上海东方肝胆外科医院的大样本研究显示,切除三个肝段以内的患者,术后恢复相对较快;切除四个肝段以上的,并发症风险明显增加。
肝移植,就是把整个肝脏都换掉。
对于小肝癌合并严重肝硬化的患者,肝移植是最理想的治疗方式,既切除了肿瘤,又换了一个健康的肝脏。
但肝移植的问题是肝源太少了,等肝的人太多,很多患者等不到合适的肝源。
而且手术费用高,术后还要终身服用抗排异药物。
腹腔镜手术,就是微创手术,在肚子上打几个小孔,用摄像头和器械完成切除。
创伤小、恢复快,但对医生技术要求很高,也不是所有肿瘤都适合腹腔镜手术。
一般小于5厘米、位置合适的肿瘤可以考虑。
3、手术后会怎么样
手术后患者要在ICU或外科监护室待几天,等生命体征平稳了再转到普通病房。
整个住院时间通常2-3周。
术后主要可能出现这些问题:
出血和感染是手术常见并发症。
肝脏血管丰富,手术过程中可能出血,术后也可能有渗血。
感染主要是切口感染、腹腔感染、肺部感染等。
通过规范的围手术期管理,这些并发症的发生率已经大大降低了。
肝功能不全甚至肝衰竭是最严重的并发症。
如果剩余肝脏太少或者肝硬化太严重,术后可能出现黄疸、腹水、凝血功能障碍等。
轻度的通过保肝治疗能恢复,重度的就很危险了,可能需要肝移植才能救命。
术后复发是长期关心的问题。
肝癌手术后五年复发率高达60-70%。
北京协和医院肝脏外科的跟踪数据显示,术后两年内是复发高峰期。
所以手术不是一劳永逸的,术后要定期复查,早发现复发早处理。
4、哪些情况不能做手术
有以下情况的患者,通常不适合手术:
肿瘤已经广泛转移,特别是远处转移到肺、骨、脑等。
这种情况切掉肝脏的肿瘤意义不大,因为其他地方还有。
肝功能太差,Child-Pugh C级。
这种患者肝脏已经失代偿了,做手术就是雪上加霜。
肿瘤侵犯了重要血管。
比如肿瘤包绕或者阻塞了门静脉主干、下腔静脉、肝动脉主干,手术无法完全切除,勉强手术反而可能大出血。
有严重的全身性疾病。
比如严重的心脏病、肺病、肾衰竭等,手术和麻醉风险太高。
患者拒绝手术或者年纪太大身体太弱,无法耐受手术。
弥漫型肝癌或者多发肿瘤,散布在肝脏各处,无法一次性切干净。
这些不能手术的患者也不要灰心,还有其他治疗方法,比如介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等,同样能控制病情,延长生存期。
二、介入治疗
介入治疗是肝癌治疗的重要手段,特别适合那些不能手术的中期肝癌患者。
介入治疗的最大优点是创伤小,不用开刀,在大腿根部扎一针就能完成治疗。
1、肝动脉化疗栓塞TACE最常用
TACE是肝癌介入治疗的主力军,也是目前不能手术的中期肝癌的标准治疗方法。
中国抗癌协会的数据显示,我国每年有超过15万肝癌患者接受TACE治疗。
TACE的原理很巧妙。
前面说过,肝癌主要由肝动脉供血,而正常肝组织主要由门静脉供血。
TACE就是利用这个特点,从大腿根部的股动脉插一根细管子,一直送到供应肿瘤的肝动脉分支里,然后注入化疗药和栓塞剂。
化疗药能直接杀伤癌细胞,栓塞剂就像塞子一样堵住血管,让肿瘤"饿死"、"渴死"。
因为药物直接注入肿瘤血管,局部药物浓度很高,杀伤力强,同时对全身的副作用小。
正常肝组织因为主要靠门静脉供血,受影响相对较小。
TACE不是一次就能搞定的,通常需要多次治疗。
根据肿瘤大小、数目、血供情况,可能需要2-6次,每次间隔4-8周。
复旦大学附属中山医院的研究表明,接受3次以上TACE治疗的患者,肿瘤控制率明显高于只做1-2次的患者。
TACE后患者通常会出现"栓塞后综合征",表现为发热、腹痛、恶心呕吐、乏力,这是正常反应,一般持续3-7天会自行缓解。
也有部分患者会出现肝功能损伤、白细胞下降、血小板减少等,需要对症处理。
2、射频消融直接烧死肿瘤
射频消融RFA是另一种常用的介入治疗方法,原理是用一根特殊的针扎进肿瘤里,释放射频能量,把肿瘤组织"烧熟"。
就像微波炉加热食物一样,高温会让癌细胞蛋白质变性,细胞死亡。
RFA特别适合直径小于3厘米的小肝癌,疗效能接近手术切除。
中华医学会肝病学分会的共识指出,对于直径小于2厘米的单发小肝癌,RFA的五年生存率可以达到60-70%,和手术相当。
RFA的优势是创伤更小,可以在超声或CT引导下经皮穿刺完成,只需要局部麻醉,不用全身麻醉,术后恢复快,住院时间短,通常2-3天就能出院。
而且可以重复进行,如果复发了或者有新发病灶,可以再做一次。
RFA的局限性也很明显。
只能治疗小肿瘤,对大于5厘米的肿瘤疗效差。
位置也有讲究,如果肿瘤紧挨着大血管、胆囊、胃肠道,就不太适合做RFA,因为可能损伤这些器官。
肿瘤数目也不能太多,一般不超过3个。
除了RFA,还有微波消融MWA、冷冻消融、不可逆电穿孔等技术,原理类似,各有优缺点。
医生会根据具体情况选择最合适的消融方式。
3、介入治疗的注意事项
并不是所有患者都适合介入治疗。
有这些情况的不建议做:
肝功能太差,Child-Pugh C级。
介入治疗虽然创伤小,但也会损伤一部分正常肝组织,肝功能太差的患者承受不了。
有严重凝血功能障碍。
介入治疗需要穿刺血管,如果凝血功能差,容易大出血。
有严重感染或者发热。
这时候做介入治疗容易播散感染。
门静脉主干完全阻塞并有侧支循环开放。
这种情况做TACE可能导致肝脏血供彻底断掉,引起急性肝衰竭。
肿瘤体积占肝脏总体积的70%以上。
这种情况做介入治疗,大量肝组织坏死,可能引起肝衰竭。
另外要强调的是,介入治疗也不是一劳永逸的。
治疗后要定期复查,监测肿瘤变化。
如果发现肿瘤残留或复发,需要再次治疗。
有的患者可能需要介入联合靶向药物或免疫治疗,效果会更好。
三、靶向药物治疗
靶向药物是近二十年来肿瘤治疗最重要的进展之一,它不像化疗药那样"敌我不分"地杀伤所有快速分裂的细胞,而是专门针对肿瘤细胞的特定靶点,精准打击,对正常细胞的伤害相对较小。
1、索拉非尼开启靶向治疗时代
索拉非尼是第一个被批准用于肝癌的靶向药物,2007年就上市了。
它的出现改写了晚期肝癌的治疗历史。
在索拉非尼之前,晚期肝癌患者几乎无药可用,中位生存期只有6-7个月。
索拉非尼的临床试验显示,它能把晚期肝癌患者的中位生存期延长到10.7个月,虽然延长得不多,但这是一个了不起的突破。
索拉非尼的作用机制是抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖。
肿瘤要长大需要血管提供营养,索拉非尼能阻止新血管形成,让肿瘤"断粮"。
同时它还能抑制多种促进肿瘤生长的信号通路,直接抑制肿瘤细胞分裂。
索拉非尼的常见副作用包括:手足皮肤反应,就是手掌脚掌发红、脱皮、疼痛,有时候疼得走路都困难;腹泻,一天可能拉好几次;乏力、食欲下降;血压升高;皮疹等。
中山大学肿瘤防治中心的临床观察发现,约60%的患者会出现不同程度的手足皮肤反应,30-40%的患者有腹泻。
这些副作用虽然不舒服,但大多可以通过对症处理缓解。
比如手足皮肤反应可以涂保湿霜、减少摩擦;腹泻可以吃止泻药、调整饮食;出现严重副作用可以暂停用药或减量