说起肝癌患者的营养问题,很多人可能觉得这是小事,治病要紧,吃饭什么的随便对付对付就行了。
但你知道吗?作为一名干了十五年的营养师,我见过太多因为营养不良导致治疗效果大打折扣、甚至无法完成治疗的案例。
根据中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2023年的调查数据,我国肝癌患者营养不良的发生率高达80%以上,这个比例在所有恶性肿瘤中排在前三位。
更让人揪心的是,很多患者和家属压根不知道怎么判断营养状况好不好,等到身体明显垮了才意识到问题严重。
今天就想跟大家好好聊聊肝癌患者的营养评估这个话题。
营养评估听起来挺专业,其实说白了就是通过各种指标和方法,搞清楚患者营养状况到底怎么样,哪里出了问题,该怎么调整。
这就像给车做体检,油够不够、各个零件有没有磨损,查清楚了才知道该怎么保养维修。
掌握了这些评估方法,患者和家属在家也能自己监测,及时发现问题及时调整,对提高生活质量和治疗效果有大帮助。
一、肝功能相关营养指标
肝脏是人体最大的代谢工厂,蛋白质、脂肪、糖类的合成分解都离不开它。
肝癌患者的肝功能或多或少都有问题,这直接影响营养物质的代谢利用。
所以评估肝癌患者营养状况,肝功能指标是绕不开的。
1、白蛋白是营养状况的晴雨表
白蛋白是肝脏合成的重要蛋白质,正常值在35-55克每升之间。
它不仅反映肝脏的合成功能,也是评估营养状况最常用的指标。
你可以把白蛋白想象成身体的"搬运工",负责在血液里运输各种营养物质,维持血管内的渗透压。
白蛋白低于35克每升就提示营养不良了,低于30克每升是中度营养不良,低于25克每升就是重度营养不良了。
北京协和医院临床营养科的研究显示,肝癌患者如果白蛋白低于30克每升,手术后并发症发生率是正常患者的3倍以上,化疗药物的毒副反应也会明显加重。
但白蛋白这个指标有个特点,就是"慢性子",它在体内的半衰期有20天左右。
也就是说,即使你今天开始好好吃饭补营养,白蛋白也要两三周才能升上来。
反过来,如果最近几天没吃好,白蛋白也不会马上掉下去。
所以白蛋白反映的是长期的营养状况,适合用来判断整体趋势,但不太适合用来监测短期变化。
我接触过一个患者,确诊时白蛋白只有28克每升,人瘦得皮包骨头。
我们给他制定了详细的营养方案,每天保证足够的蛋白质和能量摄入,还配合使用了肠内营养制剂。
两个月后复查,白蛋白升到了36克每升,整个人精气神都不一样了,后续的治疗也顺利多了。
2、前白蛋白更灵敏
前白蛋白也叫转甲状腺素蛋白,正常值在200-400毫克每升。
它和白蛋白一样由肝脏合成,但半衰期只有2-3天,所以能更快反映营养状况的变化。
前白蛋白低于200毫克每升提示营养不良,低于100毫克每升就是严重营养不良了。
中山大学附属肿瘤医院的临床观察发现,前白蛋白比白蛋白更能预测肝癌患者的治疗耐受性和预后。
前白蛋白的优势在于它反应灵敏,如果营养干预有效,一周左右就能看到指标改善。
所以在监测营养治疗效果时,前白蛋白比白蛋白更有参考价值。
我在给患者调整营养方案时,通常会每周查一次前白蛋白,根据变化趋势及时调整策略。
3、转铁蛋白不能忽视
转铁蛋白负责在血液中运输铁元素,正常值是2.0-4.0克每升。
它也是由肝脏合成的,半衰期约8天,介于白蛋白和前白蛋白之间。
转铁蛋白低于2.0克每升提示营养不良或缺铁,低于1.0克每升就是重度营养不良了。
转铁蛋白下降既可能是蛋白质营养不良,也可能是铁缺乏,还可能是炎症反应导致的,所以要结合其他指标综合判断。
4、胆碱酯酶反映肝细胞功能
胆碱酯酶是肝细胞合成的酶,正常值5000-12000单位每升。
它的水平直接反映肝细胞的数量和功能状态,肝癌患者如果肝细胞大量破坏,胆碱酯酶会明显下降。
胆碱酯酶低于5000单位每升提示肝功能受损或营养不良,低于3000单位每升就比较严重了。
上海东方肝胆外科医院的研究表明,胆碱酯酶水平和肝癌患者的生存期密切相关,水平越低预后越差。
5、总胆固醇也有参考价值
很多人以为胆固醇高才有问题,其实胆固醇太低也不是好事。
正常总胆固醇在3.1-5.7毫摩尔每升,如果低于3.1毫摩尔每升,特别是低于2.6毫摩尔每升,可能提示营养不良或肝脏合成功能下降。
胆固醇是细胞膜的重要成分,也是合成激素的原料,太低了会影响身体各项功能。
肝癌患者如果总胆固醇持续偏低,要警惕营养摄入不足或肝功能严重受损。
6、血糖波动要关注
肝脏在维持血糖稳定中起关键作用。
肝癌患者可能出现血糖异常,既可能低血糖也可能高血糖。
持续的低血糖空腹血糖低于3.9毫摩尔每升提示肝脏储存糖原不足,合成葡萄糖的能力下降,这往往意味着肝功能严重受损和营养不良。
有的患者因为肝功能差、胰岛素降解减少,反而出现高血糖。
血糖控制不好会影响伤口愈合,增加感染风险,也会加重营养不良。
所以肝癌患者要定期监测血糖,空腹血糖最好控制在4.4-7.0毫摩尔每升之间。
二、蛋白质营养状态评估
蛋白质是生命的基础,对肝癌患者更是至关重要。
肿瘤生长消耗大量蛋白质,肝功能受损又影响蛋白质合成,加上食欲差吃得少,蛋白质营养不良几乎是必然的。
评估蛋白质营养状态,除了前面说的血液指标,还有其他很多方法。
1、体重和体重指数最直观
体重是最简单也最重要的营养指标。
肝癌患者要养成每周测体重的习惯,最好固定在每周同一天的早晨,排空大小便后、空腹时称重,这样比较准确。
如果3个月内体重下降超过原体重的5%,或者6个月内下降超过10%,就属于明显的体重丢失了,提示严重的营养不良。
比如原来70公斤的人,3个月瘦了3.5公斤以上,就要高度重视。
体重指数BMI的计算方法是体重公斤数除以身高米数的平方。
正常BMI是18.5-23.9,低于18.5就是体重不足,提示营养不良。
但肝癌患者要注意,如果有大量腹水或水肿,体重会虚高,这时候要扣除水分重量再计算。
中国营养学会推荐,有腹水的患者可以按腹围估算腹水重量:轻度腹水约3-5公斤,中度约5-8公斤,重度可达10公斤以上。
2、人体成分分析看肌肉和脂肪
现在很多医院和体检中心都有生物电阻抗人体成分分析仪,站上去几十秒就能测出身体的肌肉量、脂肪量、水分含量等。
这比单纯看体重准确多了,因为有的人体重没怎么变,但实际上肌肉掉了很多,被增加的脂肪和水分掩盖了。
肌肉量减少是肝癌患者常见的营养问题,医学上叫"肌少症"或"肌肉减少症"。
复旦大学附属肿瘤医院营养科的大样本研究显示,约50%的肝癌患者存在肌少症,而有肌少症的患者5年生存率比没有的低30%以上。
中国营养学会制定的肌少症诊断标准是:男性四肢骨骼肌量指数SMI小于7.0公斤每平方米,女性小于5.7公斤每平方米。
四肢骨骼肌量指数就是四肢肌肉总量除以身高的平方。
如果低于这个标准,就要积极进行营养和运动干预了。
内脏脂肪面积也值得关注。
适量的脂肪储备是好事,但内脏脂肪太多会增加代谢负担,加重肝脏压力。
一般内脏脂肪面积小于100平方厘米是正常的,100-130是偏高,超过130就明显超标了。
3、上臂围和小腿围简便实用
如果没有人体成分分析仪,用软尺测上臂围和小腿围也能粗略评估肌肉状况。
上臂围是在上臂最粗的地方水平测量一圈,小腿围是在小腿最粗的地方测量。
男性上臂围正常值26-30厘米,女性23-27厘米。
男性小腿围正常值34-38厘米,女性30-34厘米。
如果明显低于正常范围下限,提示肌肉减少。
亚洲肌少症工作组的研究指出,小腿围是筛查肌少症很好的指标,男性小腿围小于34厘米、女性小于33厘米,高度怀疑肌少症。
我通常建议患者每两周测量一次上臂围和小腿围,记录下来观察变化趋势。
如果持续缩小,说明肌肉在流失,要加强蛋白质摄入和抗阻运动。
4、握力测试评估肌力
握力是反映全身肌肉力量的简单指标。
用握力计使劲握,测出来的最大力量就是握力。
男性正常握力大于28公斤,女性大于18公斤。
低于这个值提示肌肉力量不足。
天津医科大学肿瘤医院的研究发现,握力和肝癌患者的预后密切相关,握力强的患者生存期更长,生活质量更好。
而且握力测试简单快速,几秒钟就能完成,非常适合在家自测。
5、血液中的蛋白质指标
前面说了白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白,这些都是反映蛋白质营养的重要指标。
还有一个指标值得关注,就是血红蛋白,也叫血色素。
血红蛋白是红细胞的主要成分,负责运输氧气。
正常值男性120-160克每升,女性110-150克每升。
血红蛋白低于正常就是贫血了。
轻度贫血90-119克每升,中度60-89克每升,重度30-59克每升,极重度小于30克每升。
肝癌患者的贫血发生率很高,原因包括:营养不良导致造血原料不足蛋白质、铁、叶酸、维生素B12缺乏,肿瘤消耗,消化道出血,肝功能受损影响红细胞生成等。
贫血会加重疲劳、降低免疫力、影响组织氧供,所以也是营养评估的重要内容。
6、氮平衡反映蛋白质代谢
氮平衡检测能更准确地评估蛋白质营养状况。
人体摄入的蛋白质分解后会产生含氮废物从尿液排出,通过测定24小时尿氮排出量,结合蛋白质摄入量,可以计算氮平衡。
氮平衡等于氮摄入减去氮排出。
如果是正值,说明蛋白质摄入大于消耗,有利于组织修复;如果是负值,说明蛋白质消耗大于摄入,身体在分解自身组织。