"医生，我这血脂高，是不是一定要吃药啊？吃药会不会有副作用？"
在门诊中，这大概是心内科医生听到的高频问题之一。
确实，面对体检报告上那一行行红色的数字，很多人既担忧，又犹豫不决。
血脂高了不管吧，心里惴惴不安；要吃药吧，又担心药物的副作用。
今天，就让我们一起走进高脂血症的医疗治疗世界，看看医学专家们是如何为这场"血脂保卫战"制定策略的。
课程一览
· 他汀类药物的作用与选择
· 非他汀类调脂药物介绍
· 治疗目标值的个体化设定
· 药物副作用管理策略
一、他汀类药物的作用与选择
他汀类药物是治疗高脂血症的"主力军"，被誉为降脂药物中的"明星选手"。
自1987年洛伐他汀被美国FDA批准上市以来，他汀类药物凭借其显著的降脂效果和良好的安全性，成为临床应用最广泛的降脂药物。
1、他汀类药物的作用机制
他汀类药物的主要作用是抑制体内胆固醇合成的关键酶——HMG-CoA还原酶，从而减少肝脏胆固醇的合成。
这有点像是在工厂生产线上关闭了主要的"生产设备"，自然产量就下降了。
当肝细胞内胆固醇含量降低时，肝细胞表面的低密度脂蛋白(LDL)受体数量增加，增强了肝脏对血液中LDL的摄取和清除能力，进一步降低血液中的LDL胆固醇水平。
这就像是开设了更多的"回收站"，加速了"废物"的清理速度。
除了降低LDL胆固醇外，他汀类药物还有一些"额外福利"：
轻度降低甘油三酯（约10-15%）
轻度升高高密度脂蛋白(HDL)胆固醇（约5-10%）
稳定动脉粥样硬化斑块
改善血管内皮功能
抗炎和抗血栓作用
2、常用他汀类药物及其选择
目前临床常用的他汀类药物主要有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
它们的降脂强度各不相同：
高强度他汀：
阿托伐他汀（40-80mg）：可降低LDL-C≥50%
瑞舒伐他汀（20-40mg）：可降低LDL-C≥50%
中强度他汀：
阿托伐他汀（10-20mg）：可降低LDL-C 30-50%
瑞舒伐他汀（5-10mg）：可降低LDL-C 30-50%
辛伐他汀（20-40mg）：可降低LDL-C 30-50%
低强度他汀：
辛伐他汀（10mg）：可降低LDL-C<30%
普伐他汀（10-20mg）：可降低LDL-C<30%
氟伐他汀（20-40mg）：可降低LDL-C<30%
那么，医生如何为患者选择合适的他汀类药物呢？
根据中国心血管病学会发布的《中国成人血脂异常防治指南（2023年修订版）》，主要基于以下因素：
心血管风险水平：极高风险患者常需高强度他汀，高风险患者需中强度或高强度他汀，中低风险患者可选用低强度或中强度他汀。
降脂目标值：LDL-C需降低幅度越大，选择的他汀强度越高。
年龄因素：老年患者（≥75岁）常从低剂量开始，根据耐受性逐渐调整。
合并用药情况：考虑药物相互作用，如与环孢素、某些抗真菌药物合用时需谨慎。
地中海国家心脏病学会的研究显示，在极高风险冠心病患者中，高强度他汀治疗组心血管事件复发率比中强度组降低了29%。
中国动脉粥样硬化性心血管病高危人群双靶点研究也表明，53.5%接受高强度他汀治疗的患者能达到LDL-C<1.8mmol/L的目标值。
二、非他汀类调脂药物介绍
虽然他汀类药物是降脂治疗的基石，但并非所有患者都能单靠他汀达到治疗目标，有些患者也可能对他汀不耐受。
这时，非他汀类调脂药物就派上用场了。
1、依折麦布（Ezetimibe）
依折麦布通过抑制小肠对胆固醇的吸收来发挥降脂作用。
如果把他汀类比作减少"生产"，那么依折麦布就是减少"进口"。
特点：
单用可使LDL-C降低15-20%
与他汀联用可额外降低LDL-C 15-20%
副作用少，耐受性好
每日1次，剂量10mg
适用人群：
他汀类药物达不到目标者的联合用药
他汀不耐受或禁忌患者的替代方案
遗传性高胆固醇血症患者
IMPROVE-IT研究结果显示，辛伐他汀联合依折麦布比单用辛伐他汀可使心血管事件风险额外降低6.4%。
2、胆酸螯合剂
胆酸螯合剂（如考来烯胺、考来替泊）通过结合肠道内胆汁酸并促进其排泄，间接增加肝脏LDL受体表达，降低血LDL-C水平。
这有点像是打开了"排水口"，加速胆固醇从体内排出。
特点：
可降低LDL-C 15-30%
不被肠道吸收，安全性较好
常见副作用为胃肠道