作为一名长期从事肿瘤患者营养管理的营养师,我见过太多因为营养不良而影响治疗效果的案例。
说句实在话,胃癌患者的营养问题真的太普遍了,几乎每个患者或多或少都会遇到。
但很多人对营养评估这件事不够重视,觉得"能吃就行",结果错过了最佳干预时机,影响了整个治疗过程。
今天咱们就来聊聊胃癌患者的营养评估到底该怎么做,为什么这么重要,以及我们能做些什么来改善营养状况。
根据中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2023年发布的数据,胃癌患者确诊时营养不良的发生率高达70%-80%,其中中重度营养不良占40%-50%。
这个数字真的让人揪心。
更严重的是,很多患者和家属对营养不良的危害认识不足,以为"得了癌症人瘦点正常",殊不知营养不良会显著降低治疗的耐受性,增加并发症发生率,缩短生存期。
所以说,营养评估和营养干预在胃癌治疗中的地位绝对不亚于手术和化疗。
一、术前营养风险筛查不能马虎
很多人觉得营养评估是术后的事,其实术前评估更重要。
因为只有了解患者的营养基础,才能制定针对性的干预方案,为手术做好准备。
术前营养状况好的患者,手术耐受性强,恢复快,并发症少;营养状况差的,就可能问题多多。
1、体重变化是最直观的指标
评估营养状况,最简单直接的方法就是看体重变化。
我每次接诊胃癌患者,都会问同样的问题:最近半年体重掉了多少?如果患者说掉了10公斤以上,我心里就会咯噔一下,这妥妥的是营养不良的信号。
具体怎么判断呢?有个简单的公式:体重丢失百分比等于体重丢失量除以平时体重再乘以100%。
比如一个人平时70公斤,现在65公斤,掉了5公斤,那体重丢失百分比就是5除以70乘以100%,约等于7.1%。
如果一个月内体重丢失超过5%,或者三个月内丢失超过7.5%,或者六个月内丢失超过10%,就属于明显的营养不良了。
中国营养学会发布的恶性肿瘤患者营养评估与支持指南明确指出,体重丢失是预测患者预后的独立危险因素。
体重丢失越多,术后并发症发生率越高,住院时间越长,生存期越短。
所以千万不要小看体重这个指标,它可是实实在在反映营养状况的硬指标。
我有个50多岁的男性客户,确诊胃癌时体重从原来的75公斤掉到了62公斤,短短四个月掉了13公斤,体重丢失17%,这已经是重度营养不良了。
后来通过两周的术前营养强化支持,体重回升到65公斤,各项营养指标明显改善,手术非常顺利,术后恢复也很快。
医生说,幸亏术前做了营养干预,否则手术风险会大很多。
2、BMI和体成分分析更精确
除了体重,还要看体质指数BMI和体成分。
BMI就是体重公斤数除以身高米数的平方。
正常范围是18.5-23.9,低于18.5就是体重过轻,要警惕营养不良。
但BMI有个局限性,就是分不清减少的是脂肪还是肌肉。
这就需要用到体成分分析仪。
通过生物电阻抗法,可以测出身体里脂肪、肌肉、水分各占多少。
对于肿瘤患者,最关心的是骨骼肌含量。
骨骼肌是人体最大的蛋白质储备库,如果骨骼肌大量丢失,说明身体在消耗自己的"老本",这就是肌肉减少症,对预后非常不利。
根据亚洲肌肉减少症工作组的诊断标准,男性骨骼肌指数低于7.0公斤每平方米,女性低于5.7公斤每平方米,就属于肌肉减少症。
研究显示,合并肌肉减少症的胃癌患者,术后并发症发生率是正常患者的2-3倍,5年生存率降低20%-30%。
所以术前一定要做体成分分析,如果发现肌肉含量不足,要加强蛋白质摄入和抗阻运动,尽量在术前把肌肉量补上来。
这就像打仗前要囤积粮草一样,身体的"肌肉储备"足够了,才能扛住手术的打击。
3、实验室指标反映内在状况
光看外表还不够,还要查血。
常规的营养相关指标包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总淋巴细胞计数等。
这些指标能反映身体的蛋白质营养状况和免疫功能。
血红蛋白就是我们常说的血色素,正常值男性120-160克每升,女性110-150克每升。
胃癌患者因为慢性失血、营养不良、骨髓抑制等原因,经常会贫血。
如果血红蛋白低于90克每升,就属于中度贫血了,这会影响组织供氧,降低手术耐受性。
白蛋白是反映营养状况的重要指标,正常值35-50克每升。
如果低于30克每升,说明营养不良比较严重了。
白蛋白低不仅影响伤口愈合,还会导致水肿、免疫力下降。
我见过一个患者,术前白蛋白只有28克每升,医生坚持先做两周营养支持,把白蛋白提到35以上再手术,结果术后恢复非常好,伤口愈合也快。
前白蛋白的半衰期比白蛋白短,只有2天左右,所以对营养状况的变化更敏感,更适合用来动态监测营养支持的效果。
正常值200-400毫克每升,低于200就要注意了。
转铁蛋白不仅反映蛋白质营养,还反映铁的状况,正常值2.0-4.0克每升。
总淋巴细胞计数反映免疫功能,正常值大于1.5乘以10的9次方每升,如果低于1.0,说明免疫功能明显下降。
4、营养风险筛查工具要会用
除了这些客观指标,还有一些标准化的营养风险筛查工具,比如NRS2002评分、PG-SGA评分等。
这些工具综合考虑了体重变化、进食情况、疾病状态等多个方面,能比较全面地评估营养风险。
NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查工具,总分7分,大于等于3分就有营养风险,需要营养支持。
PG-SGA是专门针对肿瘤患者开发的工具,评分越高,营养状况越差。
国家卫生健康委员会发布的恶性肿瘤营养诊疗指南推荐,所有肿瘤患者入院后都应该用这些工具进行营养筛查。
我在临床工作中经常用PG-SGA评分,这个工具包括患者自评部分和专业人员评估部分。
患者自评部分问的是体重变化、进食情况、症状、活动能力等,专业人员评估部分包括疾病状态、代谢应激程度、体格检查等。
评分0-1分营养状况良好,2-3分轻度营养不良,4-8分中度营养不良,大于等于9分重度营养不良。
根据评分结果,可以制定相应的营养干预方案。
二、胃功能丧失带来的营养挑战
胃癌患者的营养问题,很大程度上是因为胃的功能受到了影响。
肿瘤本身会破坏胃黏膜,影响消化液分泌;手术切除部分或全部胃,更是直接导致胃功能丧失。
这些变化对营养摄入和吸收都会造成严重影响。
1、胃酸和消化酶分泌减少
正常的胃每天要分泌1.5-2.5升胃液,其中含有盐酸、胃蛋白酶、内因子等成分。
盐酸能激活胃蛋白酶,帮助分解蛋白质,还能杀灭细菌,促进铁和钙的吸收。
胃蛋白酶是消化蛋白质的重要酶,可以把大分子蛋白质分解成多肽。
内因子是吸收维生素B12必需的,没有内因子,维生素B12就无法被吸收。
当胃癌发生时,特别是萎缩性胃炎和肠化生阶段,胃腺体大量减少,胃液分泌明显下降。
有的患者胃酸分泌几乎完全缺失,这种情况叫无酸症。
没有胃酸,蛋白质消化不充分,铁和钙吸收不良,细菌也容易繁殖导致感染。
如果做了胃切除手术,尤其是全胃切除,那胃的消化功能就完全丧失了。
食物直接从食管进入小肠,没有经过胃的储存和初步消化,小肠的负担就会很重。
而且缺乏胃酸和胃蛋白酶,蛋白质、铁、钙、维生素B12的消化吸收都会受到很大影响。
中国医学科学院肿瘤医院的研究显示,全胃切除术后患者,如果不进行营养干预,一年内体重平均下降15%-20%,血红蛋白下降20%-30克每升,白蛋白下降5-8克每升。
这些数据充分说明了胃功能丧失对营养状况的巨大影响。
2、储存功能缺失导致饱腹感异常
胃除了分泌消化液,还有一个重要功能就是储存食物。
正常人一次可以吃500-1000毫升食物,胃能够扩张容纳这些食物,然后慢慢排空到小肠。
这个过程需要2-4小时,保证了稳定持续的营养供应。
但胃癌患者,特别是做了胃切除手术的,胃的储存容量大大减少。
远端胃切除后残胃容量约200-300毫升,全胃切除后用肠子做的"代胃"容量也就100-200毫升。
这就意味着一次只能吃一点点,吃多了就会有强烈的饱胀感,甚至恶心呕吐。
我有个做了全胃切除的客户跟我说,术后刚开始的时候,吃两口饭就觉得撑得不行,像塞了个气球在胸口,特别难受。
每次吃饭都跟打仗似的,明明知道要吃够营养,但就是吃不下。
后来通过少量多餐,把一日三餐改成一日六餐甚至八餐,每次吃的少但次数多,慢慢就适应了。