说到血友病，很多朋友可能会觉得这是个既陌生又神秘的疾病。
其实啊，作为一个在健康管理领域工作多年的营养师，我接触过不少血友病患者和他们的家属。
这个病虽然听起来有点吓人，但只要我们真正了解它，科学地管理它，患者朋友们完全可以过上正常的生活。
今天咱们就从头到尾，把血友病这个"谜团"一层层解开。
根据世界血友病联盟2023年发布的全球调查报告，全世界约有40万血友病患者，其中中国的患者数量估计在10万人左右。
虽然这个数字看起来不算特别多，但对每一个患病家庭来说，了解疾病、学会管理，都是头等大事。
一、血友病的医学定义
血友病这个名字听起来挺文艺的，但它的本质其实很直白，就是"血液凝固出了问题的病"。
咱们的血液就像一支训练有素的军队，当身体某个地方受伤出血时，血液里的凝血因子就像士兵一样迅速集结，堵住伤口，止住出血。
但血友病患者的问题就在于，他们血液里的某些"士兵"天生缺席或者数量不足，导致止血功能出现障碍。
从医学角度讲，血友病是一种遗传性凝血功能障碍疾病，主要特征是凝血因子缺乏或功能异常，导致患者容易出血且出血后难以止住。
这种出血可能发生在身体的任何部位，皮肤、关节、肌肉、内脏，甚至大脑都可能成为出血点。
中华医学会血液学分会在2022年发布的血友病诊疗指南中明确指出，血友病最主要的临床表现就是自发性或轻微创伤后的出血倾向，特别是关节和肌肉的深部出血。
想象一下，正常人磕碰一下可能只是青一块，过几天就好了，但血友病患者可能会出血不止，形成大片的血肿，甚至渗入关节腔内，造成关节肿胀疼痛。
这个病最麻烦的地方在于，它是伴随终身的。
目前的医学技术还无法彻底治愈血友病，但通过规范的治疗和管理，患者完全可以像正常人一样工作、学习、生活。
我有个患者小李，确诊血友病20年了，现在是一名程序员，工作生活都很正常，就是比别人更注意保护自己，定期补充凝血因子。
1、凝血机制的简单理解
为了更好地理解血友病，咱们得先搞清楚正常人的凝血过程是怎么回事。
这个过程其实挺复杂的，涉及十几种凝血因子的连锁反应，就像多米诺骨牌一样，一个推一个，最终形成血凝块堵住伤口。
简单来说，凝血过程分为三个阶段。
内源性凝血途径启动、外源性凝血途径启动，最后两条路汇合到共同途径，生成凝血酶，凝血酶再把纤维蛋白原转化成纤维蛋白，形成网状结构，把血细胞网住，就像渔网捕鱼一样，形成血凝块。
血友病患者的问题主要出在内源性凝血途径上。
这条途径需要好几个凝血因子参与，其中最重要的是第八因子和第九因子。
如果这两位"大将"缺席或者战斗力不足，整个凝血过程就会大打折扣，出血自然就止不住了。
2、临床表现的多样性
血友病的出血表现可以说是五花八门。
最常见的是关节出血，占所有出血事件的70%到80%。
膝关节、踝关节、肘关节是重灾区，因为这些关节活动频繁，容易受到微小创伤。
关节反复出血会导致慢性关节病变，关节变形、僵硬，活动受限，这是血友病患者致残的主要原因。
肌肉出血也很常见，特别是大腿、小腿、前臂的肌肉。
肌肉出血形成的血肿可能很大，压迫周围的神经和血管，引起剧烈疼痛、麻木，甚至肌肉萎缩。
有个患者跟我说，他有次大腿肌肉出血，整条腿肿得跟象腿似的，疼得几天下不了床。
皮肤黏膜出血虽然不严重，但很常见。
轻轻一碰就青一块，刷牙牙龈出血，流鼻血，这些都是血友病患者的日常。
虽然不致命，但确实影响生活质量。
最危险的是颅内出血和内脏出血。
这种出血可能没有明显诱因，突然发生，进展迅速，如果不及时处理，可能危及生命。
世界血友病联盟的数据显示，颅内出血是血友病患者死亡的主要原因之一，占死亡病例的25%左右。
二、血友病A与血友病B的区别
血友病家族里有两位"主力成员"，血友病A和血友病B。
虽然它们表现出来的症状差不多，都是出血不止，但"罪魁祸首"却不一样。
血友病A是因为凝血第八因子缺乏或功能异常引起的，而血友病B是第九因子出了问题。
这两位因子虽然在凝血过程中的位置不同，但都在内源性凝血途径上发挥关键作用，所以缺了谁都会导致凝血障碍。
从发病率来看，血友病A远比血友病B常见。
根据中国血友病协作组2023年的统计数据，在我国的血友病患者中，血友病A占85%左右，血友病B只占15%。
也就是说，100个血友病患者里，大概85个是A型，15个是B型。
全球范围内这个比例也差不多，世界血友病联盟的数据显示血友病A和B的比例约为5比1。
1、基因缺陷的不同位置
从基因层面来说，这两种血友病的致病基因位于不同的染色体位置。
血友病A的致病基因位于X染色体长臂末端，编码凝血第八因子;血友病B的致病基因同样在X染色体上，但位置稍有不同，编码第九因子。
这个基因定位的差异决定了两种疾病的遗传方式完全一样，都是X连锁隐性遗传，但它们是两个独立的疾病。
不会说一个家族里同时出现A型和B型，除非有两个不同的基因突变，那就太罕见了。
基因突变的类型也很多样。
有的是基因缺失，整段基因丢了;有的是点突变，只改变了一个碱基;还有的是基因倒位，基因的排列顺序乱了。
不同的突变类型导致因子缺乏的程度不同，疾病严重程度也就不一样。
2、实验室检查的鉴别
临床上要区分血友病A还是B，光看症状是不够的，因为两者的出血表现几乎一模一样。
必须通过实验室检查，测定凝血因子的活性水平。
常规凝血检查中，活化部分凝血活酶时间，也就是APTT，在两种血友病中都会延长，而凝血酶原时间PT是正常的。
这是因为第八和第九因子都属于内源性凝血途径，APTT反映的就是这条途径的功能。
要进一步鉴别，就需要做因子活性测定。
血友病A患者的第八因子活性降低，第九因子正常;血友病B正好相反，第九因子活性低，第八因子正常。
这个检查一做，立马就能区分出来是哪种类型。
基因检测是最精准的方法，能找到具体是哪个基因出了问题，是什么类型的突变。
这对遗传咨询、产前诊断都很重要，能帮助家属了解疾病的遗传风险，做出生育决策。
3、治疗用药的差异
虽然临床表现相似，但治疗时用的药物是不同的。
血友病A患者需要补充第八因子，血友病B患者补充第九因子。
这两种因子的制剂是不能混用的，张冠李戴可不行。
第八因子制剂和第九因子制剂在体内的半衰期也不一样。
第八因子的半衰期大约8到12小时，第九因子稍长一点，18到24小时。
这意味着补充第八因子需要更频繁，通常每天或隔天一次，而第九因子可以每两天补充一次。
现在还有了长效因子制剂，通过技术改造延长了因子在体内的停留时间，减少了注射频率。
还有非因子替代疗法，比如艾美赛珠单抗，专门用于血友病A，能模拟第八因子的作用，而且是皮下注射，不需要静脉输注，方便多了。
三、疾病严重程度的分级
血友病的轻重程度差别可大了。
有的患者几乎不影响日常生活，偶尔磕碰出血才想起自己有病;有的患者却三天两头出血，关节变形，生活严重受限。
这个差别主要取决于体内凝血因子的活性水平。
根据世界卫生组织和世界血友病联盟的标准，血友病按照凝血因子活性水平分为三个等级:重型、中型和轻型。