说到血友病的诊断，很多朋友可能觉得这是医生的事，跟自己没什么关系。
但作为一个在健康管理领域工作多年的营养师，我深知早期诊断对血友病患者意味着什么。
一个及时准确的诊断，能让患者尽早开始治疗，避免关节损伤，过上正常的生活。
今天咱们就来聊聊血友病是怎么诊断的，这些检查背后有什么门道。
根据中华医学会血液学分会2023年发布的数据，我国血友病患者的平均诊断年龄是3.5岁，但实际上很多重型患者在婴儿期就有症状，诊断延迟导致了不必要的出血事件和关节损伤。
了解诊断方法，能帮助家长和患者更早地发现问题，争取宝贵的治疗时间。
一、凝血功能检查的方法
凝血功能检查是诊断血友病的第一步，也是最基础的检查。
这些检查能告诉我们患者的凝血系统哪里出了问题，是不是血友病，严重程度如何。
虽然这些检查的名字听起来挺专业，但只要掌握了基本原理，其实并不难理解。
凝血功能检查主要包括三个项目，活化部分凝血活酶时间也就是APTT、凝血酶原时间PT、凝血酶时间TT。
这三个检查就像三把筛子，把不同类型的凝血障碍筛出来。
血友病患者的特征就是APTT延长，而PT和TT正常，这是因为血友病影响的是内源性凝血途径。
1、活化部分凝血活酶时间的意义
APTT是诊断血友病最重要的筛查试验。
这个检查的原理是在血浆里加入激活剂，启动内源性凝血途径，看血浆凝固需要多长时间。
正常人的APTT是25到35秒，血友病患者会明显延长，可能达到60秒、80秒，甚至100秒以上。
北京协和医院血液科的研究显示，重型血友病患者的APTT通常超过80秒，中型患者在50到80秒之间，轻型患者在40到50秒。
APTT越长，说明凝血功能越差，出血风险越高。
但要注意，APTT只是筛查试验，不能用来确定具体是哪个因子缺乏。
有意思的是，APTT的延长程度跟临床出血严重程度不完全一致。
有的患者APTT只延长到50秒，但经常出血；有的患者APTT达到100秒，却很少自发出血。
这是因为凝血过程很复杂，APTT只反映了一部分情况，还要结合其他检查综合判断。
APTT检查很简单，抽2到3毫升静脉血，用枸橼酸钠抗凝，送到检验科，半小时左右就能出结果。
但采血过程要注意，不能从输液管抽血，因为肝素会影响结果；不能用力挤压，因为组织液混入会激活凝血；抗凝剂和血的比例要准确，通常是1比9。
2、凝血酶原时间的鉴别作用
PT反映的是外源性凝血途径和共同途径的功能。
血友病患者的PT通常是正常的，12到14秒，因为外源性途径不受第八或第九因子影响。
如果PT和APTT都延长，那可能不是血友病，而是其他凝血障碍，比如维生素K缺乏、肝病、弥散性血管内凝血。
PT正常但APTT延长，这个组合高度提示内源性凝血途径有问题。
除了血友病，还有几种情况也会出现这个组合，比如第十一因子缺乏、第十二因子缺乏、冯维勒布兰德病。
所以光看PT和APTT，只能说"可能是血友病"，不能确诊，还需要进一步检查。
PT检查的标准化很重要。
不同实验室用的试剂不一样，结果可能有差异。
国际标准化比值INR就是为了解决这个问题，把不同实验室的PT结果统一到一个标准上。
但对于诊断血友病来说，INR不如APTT重要，主要用于监测华法林这类抗凝药的疗效。
3、其他辅助凝血检查
凝血酶时间TT反映的是纤维蛋白原转化成纤维蛋白的过程，也就是凝血的最后一步。
血友病患者的TT是正常的，14到21秒，因为纤维蛋白原没有问题。
TT延长提示纤维蛋白原缺乏或功能异常，或者血液里有肝素污染。
纤维蛋白原定量也是常规检查项目之一。
正常值是2到4克每升，血友病患者的纤维蛋白原水平正常。
如果纤维蛋白原降低，要考虑低纤维蛋白原血症、弥散性血管内凝血、肝病等。
血小板计数和功能检查能帮助鉴别诊断。
血友病患者的血小板数量和功能都是正常的，通常是150到400×10的9次方每升。
如果血小板减少或功能异常，那出血可能不是血友病引起的，而是血小板疾病，比如免疫性血小板减少症、血小板无力症。
出血时间BT是个老式检查，现在用得少了，但还有参考价值。
出血时间反映的是血小板功能和血管壁的功能，正常是2到7分钟。
血友病患者的出血时间通常正常，因为血小板功能没问题。
出血时间延长提示血小板疾病或冯维勒布兰德病。
世界血友病联盟2023年的诊断指南建议，怀疑血友病的患者，要做一套凝血功能检查，包括APTT、PT、TT、纤维蛋白原、血小板计数。
如果APTT延长而其他检查正常，就要进一步检查凝血因子活性，明确是哪个因子缺乏。
二、凝血因子活性的测定
确定了APTT延长，下一步就是测定具体哪个凝血因子有问题。
因子活性测定是诊断血友病的金标准，不仅能确诊，还能判断严重程度，指导治疗方案的选择。
凝血因子活性测定有两种方法，凝血法和发色底物法。
凝血法是传统方法，利用缺乏某个因子的血浆作为底物，加入患者血浆，看能不能纠正凝血时间，从而推算出患者血浆中该因子的活性。
发色底物法是新方法，利用因子的酶活性切割特定底物，产生颜色变化，通过测定颜色深浅来计算因子活性。
1、第八因子活性的检测
第八因子活性测定用于诊断血友病A。
正常人的第八因子活性是50%到150%，重型血友病A患者低于1%，中型1%到5%，轻型5%到40%。
这个活性水平直接决定了患者的出血风险和治疗策略。
第八因子很不稳定，半衰期只有8到12小时，而且容易被冷冻破坏。
所以检测第八因子要用新鲜血浆，采血后尽快分离，4小时内检测完毕。
如果需要保存，要-70度冷冻，不能反复冻融，否则因子活性会下降。
第八因子活性测定的结果会受到很多因素影响。
应激状态、感染、怀孕、服用避孕药，都可能让第八因子水平升高。
所以如果第一次检查结果在轻型范围，要过几周再复查一次，排除这些干扰因素。
中山大学附属第一医院的经验是，第八因子活性低于1%的患者，几乎都有频繁的自发性出血，需要预防治疗。
活性在1%到5%的患者，轻微创伤就可能出血，按需治疗可能不够，也建议预防治疗。
活性5%到40%的患者，日常生活通常没问题，手术或严重创伤时才需要补充因子。
2、第九因子活性的检测
第九因子活性测定用于诊断血友病B。
正常值也是50%到150%，分级标准跟第八因子一样，低于1%是重型，1%到5%是中型，5%到40%是轻型。
第九因子比第八因子稳定得多，半衰期18到24小时，而且不怕冷冻。
血样可以在-20度保存几个月，甚至几年，因子活性基本不变。
这给检测带来了方便，特别是偏远地区，可以采血后冷冻保存，再寄到上级医院检测。
第九因子是维生素K依赖性因子，肝脏合成第九因子需要维生素K的参与。
所以维生素K缺乏、肝病、服用华法林这些情况都会导致第九因子降低。
诊断血友病B要排除这些因素，看看有没有肝病史，有没有服用抗凝药，必要时测定其他维生素K依赖性因子，比如第二因子、第七因子、第十因子。
新生儿的第九因子水平本来就偏低，只有成人的