说到血友病，很多朋友可能觉得这是个特别神秘的疾病，好像离我们很遥远。
其实啊，作为一个在健康管理领域工作多年的营养师，我接触过不少血友病患者，也深入研究过这个疾病背后的科学原理。
今天咱们就用最通俗的语言，把血友病的病理生理机制讲清楚，让大家明白这个病到底是怎么回事，为什么会出血不止，关节为什么会变形。
根据中华医学会血液学分会2023年发布的数据，我国目前有接近10万名血友病患者，其中80%以上是重型和中型患者，他们每天都在跟出血作斗争。
了解疾病的本质，才能更好地管理它，让患者过上正常的生活。
一、正常凝血机制的过程
咱们的身体真是个精密的机器，凝血系统就像是一支训练有素的消防队。
当血管破裂出血时，这支队伍马上启动，用最快的速度堵住缺口，止住出血。
这个过程看起来简单，其实涉及几十种物质的协同工作，任何一个环节出问题，都可能导致凝血障碍。
正常的凝血过程分为三个阶段，就像盖房子一样，得一层一层来。
第一阶段是凝血酶原激活物的形成，第二阶段是凝血酶原转化为凝血酶，第三阶段是纤维蛋白原转化为纤维蛋白，最终形成牢固的血凝块。
1、血管收缩与血小板聚集
当血管受伤的瞬间，第一个反应是血管收缩，这是身体的本能反应，就像你手指被划破了，血管壁的肌肉会立刻收缩，减少血流量。
同时，血管内皮细胞受损后会暴露出胶原纤维，这些胶原纤维就像磁铁一样，吸引血小板过来粘附。
血小板是血液里的小碎片，平时就在血管里游荡，一旦发现有地方受伤了，它们就蜂拥而至，相互粘在一起，形成一个松软的血栓，这就是初级止血栓。
这个过程很快，通常在受伤后1到2分钟内就能完成。
血小板聚集时会释放很多化学物质，比如ADP、血栓烷A2，这些物质能招募更多的血小板过来帮忙，同时激活凝血系统，启动更复杂的凝血过程。
可以把血小板想象成建筑工地的第一批工人，他们先搭个临时架子，后面还有更专业的团队来加固。
2、凝血因子的级联反应
凝血因子就像多米诺骨牌，一个推倒一个，形成级联反应。
这个反应有两条途径，内源性途径和外源性途径，最后汇合到共同途径。
内源性途径是血液接触到异常表面比如胶原纤维时启动的，需要第十二因子、第十一因子、第九因子、第八因子依次激活。
这条途径比较慢，大约需要3到5分钟。
外源性途径是组织受损释放组织因子时启动的，需要第七因子参与，这条途径很快，只要10到15秒。
两条途径汇合后进入共同途径，第十因子被激活，它再激活第五因子，两者一起作用于凝血酶原，把凝血酶原转化成凝血酶。
凝血酶是整个凝血过程中最关键的酶，它能把纤维蛋白原切割成纤维蛋白单体，这些单体相互交联，形成网状结构，把血细胞网住，就形成了牢固的血凝块。
世界血友病联盟在2022年发布的凝血机制图谱显示，整个凝血过程涉及至少13种凝血因子，30多种辅助物质，几百个生化反应。
这个系统的复杂程度简直让人叹为观止，也正因为如此，任何一个因子出问题都会影响整体。
3、凝血调节与纤溶平衡
凝血系统不能无限制地工作，否则全身血管都会被血栓堵死。
所以身体还有一套精密的调节机制，确保凝血只发生在该发生的地方，不会过度。
蛋白C系统和抗凝血酶是两大抗凝系统，它们就像刹车一样，防止凝血反应失控。
蛋白C被激活后，能灭活第五因子和第八因子，阻断凝血过程。
抗凝血酶能中和凝血酶和其他多种凝血因子，防止血栓蔓延。
当伤口愈合后，血凝块就完成了使命，需要被清除掉。
这时候纤溶系统启动，纤溶酶原被激活成纤溶酶，纤溶酶能把纤维蛋白降解掉，血凝块溶解，血管恢复通畅。
整个凝血和抗凝系统处于动态平衡中，就像跷跷板的两端，太偏向凝血会形成血栓，太偏向抗凝会出血不止。
血友病患者的问题就是这个平衡被打破了，偏向了抗凝的一侧。
二、凝血因子的功能作用
凝血因子是凝血系统的核心，它们就像一个交响乐团里的各个乐器，每个都有自己的角色，缺了谁整个乐曲都演奏不下去。
目前已知的凝血因子有十几种，按照发现的顺序用罗马数字命名，从因子I到因子XIII。
这些因子大部分是酶的前体，平时以无活性的形式存在于血液中，一旦凝血过程启动，它们依次被激活，发挥作用。
有意思的是，很多凝血因子的合成都需要维生素K的参与，这就是为什么缺乏维生素K会导致凝血障碍。
1、第八因子的关键角色
第八因子在凝血过程中起着放大器的作用，它本身没有酶活性，但能跟第九因子结合，形成复合物，这个复合物能把第十因子的激活速度提高20万倍。
你没看错，是20万倍，这就是第八因子的厉害之处。
第八因子是个大分子蛋白质，分子量高达280千道尔顿，由肝脏和内皮细胞合成。
它在血液中的浓度很低，正常人每毫升血浆中只有0.1到0.2微克，但就是这么一点点，发挥着巨大的作用。
第八因子的半衰期只有8到12小时，也就是说12小时后，血液中的第八因子会减少一半，所以身体需要不断合成补充。
这个特点对血友病A患者的治疗很重要，补充的第八因子很快会被消耗掉，需要频繁注射。
北京协和医院血液科的研究发现，正常人第八因子的活性是50%到150%，低于50%可能有轻度出血倾向，低于1%就是重型血友病A，出血风险极高。
这个数据让我们明白，第八因子的含量真的是差之毫厘，谬以千里。
2、第九因子的重要性
第九因子虽然没有第八因子那么出名，但同样重要。
它是丝氨酸蛋白酶，被激活后能切割第十因子，启动共同凝血途径。
第九因子缺乏导致的血友病B，临床表现跟血友病A几乎一样，都是出血不止。
第九因子也是在肝脏合成的，需要维生素K参与。
它的分子量比第八因子小，只有55千道尔顿，血液中的浓度是每毫升3到5微克，比第八因子高一些。
第九因子的半衰期比较长，18到24小时，所以补充第九因子制剂的频率可以低一些。
第九因子的激活需要第十一因子和钙离子的参与，激活后的第九因子又需要第八因子作为辅助因子，才能高效地激活第十因子。
这就是为什么第八因子和第九因子虽然是两个独立的分子，但功能上密切相关，缺了任何一个都会导致凝血障碍。
3、其他因子的协同作用
虽然血友病主要是第八或第九因子缺乏引起的，但其他凝血因子也不可或缺。
纤维蛋白原就是因子I，它是凝血的最终产物纤维蛋白的原料，没有它就形成不了血凝块。
凝血酶原就是因子II，被激活成凝血酶，是整个凝血过程的核心酶。
第五因子跟第八因子很相似，也是辅助因子，能跟第十因子结合，加速凝血酶的生成。
第五因子缺乏比较罕见，但同样会导致出血问题。
第七因子是外源性凝血途径的关键，它缺乏会导致出血，但通常比血友病轻一些。
第十三因子是凝血过程的最后一步，它能稳定纤维蛋白网络，让血凝块更牢固。
第十三因子缺乏的患者，血凝块容易松散脱落，伤口愈合不良。
这些因子就像链条上的一个个环节，环环相扣，缺了任何一个都会影响整体。
但在所有因子中，第八和第九因子的缺乏最常见，危害也最大，这就是为什么血友病A和B占了所有遗传性凝血障碍的90%以上。
三、血友病的凝血异常
血友病患者的凝血系统到底哪里出了问题?简单来说，就是内源性凝血途径出现了断路。
因为第八或第九因子缺乏，级联反应在中间卡住了，后面的步骤无法进行，最终导致凝血障碍。
这就像工厂的流水线，中间某个工位的工人请假了